Supervisi Bab Ppi [PDF]

Citation preview

FORM SUPERVISI PPI RS PRIMA HUSADA SUKOREJO STAF YANG DISUPERVISI Nama



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Tanggal Supervisi :



No.



Standar STARKES



Bukti



R



PPI 1 EP 1



Pedoman PPI



R



PPI 1 EP 2



D



PPI 1 EP 4



SK Komite Pedoman PPI Program Kerja RBA yang diacc Pengajuan pelatihan/sem inar/workshop IPCN Pengajuan sarpras PPI



Komponen yang dinilai



INPUT 1.



Tersedia regulasi PPI meliputi a. b. c. d.



2.



3.



Penyelenggaraan PPI di RS Program PPI Pengkajian Risiko Peralatan Medis dan atau BMHP e. Kebersihan lingkungan f. Manajemen linen g. Limbah infeksius h. Pelayanan makanan i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi j. Penularan infeksi k. Kebersihan tangan l. Peningkatan mutu dan program edukasi m. Edukasi Pendidikan dan pelatihan Tersedia regulasi terkait penetapan komite/ tim PPI dilengkapi dengan pedoman kerja dan Program Kerja Terdapat bukti tentang dukungan direktur RS meliputi tapi tidak terdapat terbatas pada: a. Ketersediaan anggaran b. SDM yang terlatih c. Sarana prasarana dan perbekalan untuk mencuci tangan berbasis alcohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir (handwash), kantong pembuangan sampah infeksius dll d. Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko angka, dan



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



Dilakukan Ya



Tidak



tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan e. Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI Wawancara Komite/ Tim PPI dan IPCN 4.



Observasi kelengkapan fasilitasi pendukung penyelenggaraan kegiatan PPI



W O



Wawancara Komite/ Tim PPI dan IPCN Tersedia regulasi tentang: a. Penetapan perawat PPI/ IPCN purna waktu dan IPCLN b. Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangundangan Tersedia regulasi tentang program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi Terdapat MOU dengan pihak ketiga dan sertifikasi mutu



W



Wawancara komite/ Tim PPI dan IPCN Terdapat regulasi tentang BMHP yg dapat digunakan kembali meliputi: a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protocol yg jelas e. Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP untuk hemodialysis f. Pencatatan BMHP yang reuse di RM g. Evaluasi menurunkan risiko infeksi BMHP yg di reuse Tersedianya regulasi tentang standardisasi BMHP yang digunakan ulang



W



10. Tersedia regulasi tentang penetapan unit kerja pengelola linen/ laundry



5.



6.



7.



8.



9.



PPI 1 EP 4



R



PPI 1.1 EP 1



SK IPCLN



R



PPI 2 EP 1



Pedoman PPI Program PPI



D



PPI 4 EP 5



TDD



R



PPI 4.1 EP 1



Pedoman CSSD SPO E – D TDD



R



PPI 4.1 EP 2



R



PPI 6 EP 1



Pedoman CSSD SPO penggunaan alat re-use Pedoman Pelayanan Laundry



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



11. Tersedia bukti tentang: a. MOU dengan pihak transporter dan pengolah B3 b. Izin transporter c. Izin pengolah B3 d. Sertifikasi mutu



D



PPI 7 EP 4



Dokumen vendor limbah



Wawancara IPCN dan PJ Kesling 12. Tersedia kerjasama dengan pihak luar RS, Izin transporter, Izin pengelolaan limbah B3 dan sertifikasi mutu



W D



PPI 7.2 EP 2



Dokumen vendor limbah



Wawancara IPCN dan IPSRS Tersedia regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit meliputi: a) Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasisilang; b) Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangantermasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit Terdapat regulasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Tersedia regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene Terdapat regulasi tentang penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri dan pelatihan cara memakainya



W R



PPI 8 EP 1



R



PPI 10.1 EP 1



Pedoman PPI



R



PPI 11 EP 1



Pedoman PPI SPO hand hygiene



R



PPI 11.1 EP 1



17. Terdapat regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara mutu  Lihat pedoman PMKP 18. Tersedia regulasi terkait program pelatihan dan edukasi tentang PPI yg meliputi: a. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun non klinis di tingkat rumah sakit



R



PPI 12 EP 1



Pedoman PPI SPO APD SE APD covid Tumandok pelatihan PPI dasar Pedoman Manajemen Data



R



PPI 13 EP 1



13.



14.



15.



16.



Pedoman pelayanan gizi



Pedoman PPI Program Kerja



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



b. c. d. e.



maupun di unit pelayanan staf klinis (PPA) secara berkala staf non klinis pasien dan keluarga pengunjung



19. Terlaksana koordinasi melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI, meliputi: a. Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait pelayanan kesehatan b. Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans c. Membuat strategi untuk menangani risiko PPI dan pelaporannya d. Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan program berkelanjutan dan proaktif 20. Terlaksana supervise oleh perawat PPI/ IPCN terkait semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RS Wawancara pada IPCN/ Kepala Unit/ Kepala Ruangan dan Kepala Instansi 21. Terlaksana hasil evaluasi pelaksanaan program PPI beserta rencana tindak lanjutnya 22. Terlaksana surveilans data secara periodic meliputi a. Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi dll b. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine dan lain-lain c. Alat invasive intravascular, saluran vena verifier, saluran vena sentral, dll d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic dll e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologic seperti multidrug resistant organism dan infeksi yang virulen f. Timbulnya penyakit infeksi baru/ timbul kembali penyakit infeksi di masuarakat Data surveilans dianalis setiap



PROSES D



PPI 1 EP 3



D



PPI 1.1 EP 2



W D



PPI 2 EP 2



D



PPI 3 EP 2



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



triwulan Wawancara komite/ tim PPI dan IPCN 23. Terlaksana pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundangundangan



W



Wawancara IPCN dan Kepala staf CSSD 24. Terlaksana a. Pelatihan tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi berupa: TUMANDOK dan evaluasi b. Terlaksana supervisi trkait sterilisasi



W



Wawancara IPCN dan Kepala/ Staf CSSD 25. Observasi proses pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di RS



W



Wawancara IPCN, Kepala/ Staf CSSD, Kepala unit/ Staf unit pelayanan 26. Observasi tempat penyimpanan peralatan medis dan/ atau BMHP bersih dan steril Wawancara IPCN, Kepala/ Staf CSSD, Kepala unit/ Staf unit pelayanan 27. Terlaksana: a) Supervisi b) Tindak lanjut hasil supervise c) Alat & material yg dapat dipakai kembali d) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik e) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai f) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protocol yg jelas g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi BMHP yang di reuse Wawancara Komite/ Tim PPI dan IPCN 28. Observasi pelaksanaan pembersihan dan disinfeksi



D



D



D



PPI 4 EP 1



PPI 4 EP2



PPI 4 EP 3



W D



PPI 4 EP 4



W D



PPI 4.1 EP 3



W O



PPI 5 EP 1



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



permukaan dan lingkungan Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN dan PJ Kesling 29. Terlaksana hasil pengkajian risiko sebagai dasar pembersihan dan desinfeksi tambahan di area beresiko tinggi



W



Observasi pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi



O



Wawancara komite/ tim ppi, IPCN, PJ Jesling 30. Terlaksana supervisi terkait proses pembersihan dan disinfeksi lingungan beserta tindak lanjut hasil supervise



W



Wawancara IPCN, Komite/ Tim PPI dan PJ Kesling 31. Observasi pengelolaan linen/l laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan distribusi



W



Wawancara IPCN, Komite/ Tim PPI 32. Terlaksana supervise oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/ laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar RS beserta tindak lanjut hasil supervisi



W D



PPI 6 EP 3



Wawancara IPCN 33. Terlaksana pengelolaan limbah RS meliputi a. Pengelolaan limbah caitan tubuh infeksius b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah c. Pemulasaran jenazah dan bedah mayat d. Pengelolaan limbah cair e. Pelaporan pajanan limbah infeksius



W D



PPI 7 EP 1



Wawancara IPCN dan PJ Kesling 34. Terlaksana supervise dan tindak lanjut terkait penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi serta tindak lanjutnya



W D



PPI 7 EP 2



D



D



O



PPI 5 EP 2



PPI 5 EP 3



PPI 6 EP 2



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



Wawancara IPCN dan PJ Kesling 35. Observasi proses kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan



W O



Wawancara IPCN dan kepala/ staf kamar jenazah 36. Terlaksana supervises dan tindak lanjut hasil supervise terkait kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan



W



Wawancara komite/ Tim PPI dan IPCN 37. Observasi kepatuhan tugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan peraturan perundang-undangan



W



Wawancara IPCn, IPCLN, Kepala/ Staf unit pelayanan Petugas CS 38. Terlaksana supervise oleh IPCN terkait pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan di luar RS (Form ceklist dan lapran pelaksanaan supervise)



W



Wawancara IPCN, IPSRS, PJ Kesling, PJ CS dan kepala unit. Kepala ruangan 39. Terlaksana kepatuhan prinsipprinsip PPI sesuai regulasi



W



Wawancara Komite/ Tim PPI dan IPCN 40. Terlaksana supervisi oleh IPCN: a) Form ceklist b) Laporan Pelaksanaan supervisi



W



Wawancara • IPCN • IPSRS • Penanggung jawab Kesling • Penanggung jawab Cleanning 41. Terlaksana pemantauan kepatuhan prinsip2PPI sesuai regulasi



W



Wawancara Komite/Tim PPI dan IPCN 42. Observasi penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan



W



D



O



D



D



D



D



D



PPI 7.1 EP 2



PPI 7.1 EP 3



PPI 7.1 Ep 1



PPI 7.2 EP 4



PPI 7.2 EP 5



PPI 7.2 EP 4



PPI 7.2 EP 5



PPI 8 EP 2



O



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



peraturan perundang-undangan. Wawancara kepala/ staf gizi 43. Observasi penyimpanan makanan dan produk nutrisi



W O



PPI 8 EP 2



Wawancara kepala/ staf gizi 44. Terlaksana pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas meliputi: a) Sistem ventilasi bertekanan positif; b) Biological safety cabinet; c) Laminary airflow hood; d) Termostat di lemari pendingin; e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur



W D



PPI 9 EP 1



Wawancara IPCN, IPSRS, Kepala/ Staff unit terkait 45. Terlaksana penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi: a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria; b) Identifikasi kelompok risiko pasien; c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan f) Pemantauan pelaksanaan



W



Wawancara Komite/ Tim PPI, IPCN, dan bagian umum 46. Terlaksana penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi.



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, dan bagian umum 47. Observasi ketersediaan ruangan untuk pasien imunitas rendah



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, dan Kepala unit/ Kepala ruangan



W



D



D



D



PPI 9 EP 2



PPI 9 EP 3



PPI 10 EP 1



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



48. Terlaksana supervise terhadap proses transfer pasien airborne diseases



D



Observasi pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam RS dan luar RS



O



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN dan Kepala unit/ Kepala ruangan 49. Observasi ketersediaan ruang isolasi untuk menemparkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika RS tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, dan Kepala unit/ Kepala ruangan 50. Terlaksana supervise ruang tekanan negative dan penempatan pasien secara rutin



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, dan Kepala unit/ Kepala ruangan 51. Observasi ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negative bila terjadi ledakan pasien (outbreak)



W



Wawancara Komite/ Tim PPI, IPCN, dan Kepala unit/ Kepala ruangan 52. Terlaksana edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, dan Kepala unit/ Kepala ruangan 53. Observasi ketersediaan sabun, disinfektan, erta tissue/ handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, kepala unit/ kepala ruangan 54. Terlaksana pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak,



W



O



D



D



D



O



D



PPI 10 EP 2



PPI 10 EP 3



PPI 10 EP 4



PPI 10.1 EP 2



PPI 10.1 EP 3



PPI 11 EP 2



PPI 11 EP 2



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi 55. Observasi kepatuhan staf terhadapa pemakaian APD secara tepat dan benar



O



Wawancara Komite/ Tim PPI, IPCN, dan kepala unit/ kepala ruangan 56. Observasi ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai regulasi 57. Terlaksanan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa TUMANDOK dan hasil evaluasi



W



Wawancara komite/ Tim PPI, IPCN, Kepala unit/ Kepala ruangan, dan staf ruangan 58. Terlaksana pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara mutu dan Komite/ Tim PPI untuk berkoordinasi berupa: notulen rapat dan daftar hadir



W



Wawancara Komite/ Tim penyelenggara mutu dan komite/ tim PPI 59. Terlaksana pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik berupa TUMANDOK dan hasil evaluasi



W



Wawancara staf klinik dan nonklinik 60. Terlaksana edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung



W



Wawancara IPCN, Keluarga/ Pengunjung



Pasien/



61. Tedapat bukti pelaporan pajanan limbah infeksius dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya. Bukti tentang: a. Hasil supervise b. Pelaporan pajanan limbah infeksius c. Tindak lanjut hasil supervise 62.



Wawancara IPCN dan PJ Kesling Terdapat laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat



PPI 11.1 EP 2



O



PPI 11.1 EP 3



D



PPI 11.1 EP 4



D



D



PPI 12 EP 2



PPI 13 EP 2



D W OUTPUT D PPI 7 EP 3



W D



PPI 7.1 EP 1



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com



63.



Wawancara IPCN dan Kepala/ Staf kamar jenazah Terdapat bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yg dikelola.



Wawancara IPCN, IPSRS, PJ Kesling, dan PJ CS 64. Terdapat bukti hasil analisis data dan rekomendasi Komite/ Tim PPI diberikan kepada komite/ tim penyelenggara mutu setiap 3 bulan Wawancara komite mutu dan komite PPI



PIC



…………………………………



W D



PPI 7.2 EP 3



W D



PPI 12 EP 3



W



Pasuruan, ……………………… Yang Melakukan Supervisi



………………………………



Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan Telp : 0343 – 6745000 | Email : [email protected] www.rs-primahusada.com