Formulir Supervisi Ppi [PDF]

Citation preview

FORMULIR SUPERVISI IPCN UNIT LAUNDRY Tanggal:



NO



1



2



JENIS MONITORING



Alur



Fasilitas dan Kebersihan



INDIKATOR a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap b. Tersedia APD lengkap c. Ada tempat/ lemari B3 d. Alat kebersihan disimpan rapih e. Penataan ruangan baik f. Ada bukti hasil pemeriksaan air g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 % h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup i. Ada dokumen pendistribusian j. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



YA



TIDAK



NA



 



 



 



 



 



 



           



           



           



 



 



 



   



   



   



 



 



 



Petugas Supervisi IPCN



FORMULIR SUPERVISI IPCN DI RUANGAN RUANGAN/UNIT : ......................... NO.



Kebersihan secara umum



1



2



Fasilitas Hand Hygiene



3



4



5



JENIS MONITORING



APD



Penyimpanan Alat Medis Obat



Pengelolaan Limbah



TANGGAL : .............



INDIKATOR a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik. b. Troli tindakan tampak bersih. c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat. f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan b. Kran air berfungsi dengan baik c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala) a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat non steril. b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi ) c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain. e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8°C ) a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah b. Tempat sampah menggunakan pedal c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik



YA



TIDAK



NA



   



   



   



 



 



 



                     



                     



                     



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



     



     



     



 



 



 



 



 



 



   



   



   



6



Toilet/Kamar Mandi



7



Pengelolaan Limbah Benda tajam



8



Pengelolaan Linen di ruangan



h. Sampah tidak lebih ¾ penuh i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik b. Kamar mandi dlm kondisi baik c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius h. Tersedia alur pask pajanan a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit2 ± 60 cm b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik. c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik d. Tersedia kantong untuk pengangkutan e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



                 



                 



                 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



         



         



         



Petugas Supervisi IPCN



FORMULIR SUPERVISI PELAKSANAAN PPI DI UNIT GIZI TANGGAL : ..................



NO



1



2



JENIS MONITORING



Kebersihan dapur



Cara Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)



3



Fasilitas



4



Cara Pengolahan Makanan



INDIKATOR 1. Lantai Tidak Licin 2.Permukaan tidak berdebu 3. Tidak ada lawa-lawa 4. Tempat sampah tertutup 5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi 6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat 7. Rak penyimpanan bersih 1. Pengaturan Penyimpanan : a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out) c. Ada kartu stok / cek disetiap barang d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya 2. Keamanan dan Kebersihan gudang a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus) b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ± 60cm d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm e. Suhu ruangan 20 - 24°c 1. Fasilitas Kebersihan Tangan 2. APD 3. Poster Kebersiha Tangan 1. Tempat Pengolahan : a. Air tidak terkontaminasi b. Pembuangan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat serangga dan tikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih f. Penyimpanan alat tertata rapih 2. Tenaga Pengolah :



YA



TIDAK



NA



       



       



       



 



 



 



     



     



     



 



 



 



   



   



   



   



   



   



 



 



 



 



 



 



 



 



 



                   



                   



                   



       



       



       



5



6



Pengangkutan Makanan



Penyimpanan Dingin



a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi b. Penampilan bersih c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan plastik/penjepit) saat menjamah makanan e. Berkuku pendek f. Tidak memakai perhiasan ditangan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar 2. Alat pengangkutan makanan bersih 3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup 1. Sesuai dengan bahan makanan 2. Sesuai suhu 3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup 4. Ada form pengontrol suhu 5. Formulir diisi secara rutin 1. Kebersihan alat penyajian baik 2. Penampilan petugas bersih 3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati 4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/Tidak   sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



   



   



   



 



 



 



   



   



   



 



 



 



   



   



   



     



     



     



         



         



         



 



 



 



 



 



 



Petugas Supervisi IPCN