Form Surat Permohonan Tata Ruang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN



DINAS LINGKUNGAN HIDUP JL. BUKIT TRIKORA NO. 11 SALAKAN – Telp. 0462-2222193 / Fax 0462-2222192 KP 94785 Situs : www.dlh.bangkepkab.go.id email : [email protected]



Salakan, 5 November 2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : :



660 / / SET-DLH Biasa 1 (satu) berkas Permohonan Kesesuaian Tata Ruang



Yth.



Kepada Ketua Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD) Kabupaten Banggai Kepulauan di – Salakan



Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:



Instansi / Perusahaan : Alamat



:



NPWP



:



No. Telf./HP



:



Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ketua TKPRD Kabupaten Banggai Kepulauan kiranya kami dapat diberikan rekomendasi kesesuaian tata ruang untuk rencana dan/atau usaha



............................di



Desa/Kel.



....................Kecamatan



..................Kabupaten



Banggai Kepulauan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan 2. Keterangan Lahan/Lokasi (luas rencana, luas yang sudah dimiliki, bukti kepemilikan lahan) 3. Asli Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga yang disahkan oleh Pemerintah Desa setempat 4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya. Demikian permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



PEMOHON



________________________________ 12 1 007 NIP. 19770422 200212 1 007



1. Fotocopy Kartu Identitas Penanggung Jawab Kegiatan



2. Keterangan Lahan / Lokasi a. Status Lahan / Lokasi



:



Milik Sendiri / Sewa / Pinjam *)



b. Letak Lahan / Lokasi



:



di dalam Pemukiman / di luar Pemukiman*)



:



..............m²



d. Luas yang sudah dimiliki



:



................. m²



e. Tanda bukti kepemilikan lahan



:



SHM / SPT / Kwitansi Pembelian / Bukti Kontrak Sewa /



c.



Luas rencana lahan / lokasi yang dibutuhkan



Bukti Kontrak Pinjam Pakai **) *) Pilih yang sesuai **) Bukti Kepemilikan Lahan dilampirkan



SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA



Yang bertanda tangan dibawah ini: NO



Nama Tetangga



Tanggal Pernyataan



Tanda Tangan



Ket.



1 2 3 4 5 6 7 8



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada prinsipnya kami menyetujui rencana usaha dan/atau kegiatan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.



Nama RU/K Jenis RU/K Nama PJU/K Alamat PJU/K



: : : :



................. .................. ....................... ..............



sepanjang Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan (PJU/K) mentaati/memenuhi semua persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk rencana usaha/kegiatannya sebagaimana tersebut diatas. Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



............................., 2019 Mengetahui : LURAH / KEPALA DESA........



NAMA LURAH / KADES



4. Gambar Situasi / Denah Lokasi beserta koordinatnya.



(Contoh)



2



1 A



4



3 Desa.....



C



Jalan Raya



Desa.....



B



Keterangan : A. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan .............................



Koordinat : A. 1. 2. 3. 4.



0000000 0000000 0000000 0000000 0000000



B. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain sebagainya - jika ada) C. Bangunan .............. (Fasilitas Umum: Kantor Desa / Sekolah / Puskesmas / RS dan lain sebagainya - jika ada)