Form TB 05 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB Nama Fasyankes Kode Fasyankes Nama Terduga/Pasien TBC No. Induk Kependudukan Jenis Kelamin Alamat lengkap



: : : : : :



Kabupaten/ Kota Provinsi



: :



Nama Dokter Pengirim



Laki-laki



No. Telp. Pasien No. BPJS Umur



Perempuan



TBC SO TBC RO



No. Identitas Sediaan (sesuai Register Terduga/TBC.06)



Alasan Pemeriksaa



…………………………………………………….. Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Tanggal pengiriman contoh uji : ______________ Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________



Diagnosis TBC Pemantauan kema Bulan ke : Pemeriksaan ulang Bulan ke :



Jenis Pemeriksaan Mikroskopis



Lokasi Anatomi Paru



Xpert (TCM)



Ekstraparu



LPA lini 2



Lokasi :



No.Reg.TBC/TBC RO



No.Reg.TBC/TBC RO



Biakan Paket standar uji kepekaan Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak) Nanah lendir



Contoh Uji Dahak Lainnya ………………



Bercak darah



Sewaktu / Pagi*) Sewaktu / Pagi*) * Lingkari yang sesuai



HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : ………………………… Contoh Uji*)



Tanggal Hasil



Hasil Pemeriksaan Mikr +++



Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi



++



+



Contoh uji*)



Tanggal Hasil



Hasil Pemeriksa Neg



Rif Sen



Rif Res



Rif I



Sewaktu/Pagi Diisi bila ada Ulangan bagi pasien low risk



Contoh uji*)



Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2 Tanggal Hasil



Hasil FQ



MTB****)



*****)



Sewaktu/Pagi



Contoh Uji*)



Tanggal Hasil



Hasil Bia 3+



2+



1+



1-9***)



Sewaktu/Pagi



Contoh Uji*)



Hasil Paket Standar U Tanggal Hasil



H Dosis Tinggi



H



Km



Cm



Lfx



Sewaktu/Pagi



*) **) ***) ****) *****)



Tanda tangan pemeriksa



Mengetah Dokter PJ p



(……………...…..……………….)



(………………



Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak. Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (KAN/AMK/CAP, KAN/CAP/VIO, KAN/AMK/CAP/VIO, LOW LEVEL KAN), diisi S jika semuanya sensitif



TBC.05 INDONESIA/2018



EMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC Nama Dokter Pengirim



: : : :



tahun



Jenis Terduga/Pasien TBC DM



HIV



Anak



Alasan Pemeriksaan : Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan : Bulan ke : No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes



:



No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota



:



Bercak darah



Air liur



……………, ……………………..20…..



(………………………….……….….....) Nama jelas dokter pengirim



AAN BAKTERIOLOGIS TBC Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **) +



1-9***)



Neg



Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**) Rif Indet



Invalid



Error



No result



Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2 Hasil Uji SLiD*****)



Invalid**)



Hasil Biakan**) 1-9***)



Neg



NTM



KTM



Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****) Lfx



Mfx Dosis Tinggi



Mfx



Mengetahui Dokter PJ pemeriksaan Lab (…………………………………..….)



…



…



…