Form Undur Diri - Terbaru [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS TELKOM Jl. Telekomunikasi, Dayeuhkolot, Bandung, 40257 website http://www.telkomuniversity.ac.id



SURAT PERNYATAAN UNDUR DIRI SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS TELKOM Tanggal



: ……, …………………….. 20….



Kepada yth : Dekan Fakultas ................... Universitas Telkom Bandung Saya yang bertanda tangan dibawah ini , Nama NIM Fakultas Program Studi Tempat dan Tanggal lahir Alamat



: : : : : :



Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa UNIVERSITAS TELKOM, dikarenakan : ……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………. Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan segala akibat yang timbul dari pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Mengetahui : Orang Tua / Wali



Yang membuat pernyataan Meterai Rp.10.000,-



…………………………..



…………………………………………