Form Undur Diri [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN



INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365 Telepon: (0721) 8030188, Email: [email protected], Website : http://itera.ac.id



FORMULIR SURAT PENGUNDURAN DIRI JURUSAN TEKNOLOGI INFRASTRUKTUR DAN KEWILAYAHAN Lampiran Perihal



: 1 (satu) berkas : Pengunduran Diri



Lampung Selatan, ………………….



Yth. Rektor Institut Teknologi Sumatera u.p. Wakil Rektor Bidang Akademik di Institut Teknologi Sumatera Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Prodi Jurusan No. HP Alamat



: : : : : :



Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa program studi ………………………. Institut Teknologi Sumatera dikarenakan ....………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan: KTM asli dan fotocopy Surat Bebas Pustaka Fotocopy KTP Orang Tua



Slip UKT terakhir asli dan fotocopy Transkrip Akademik sesuai siakad



Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih. Mengetahui Orang Tua



Materai 6000



(……………………………….. )



Yang Mengajukan,



(………………………………..)



Dosen Wali



Koordinator Program Studi



Diperiksa Oleh Staff Jurusan



Ketua Jurusan



(………..……….…….)



(………..……….…….)



(………..………..)



(Dr. Rahayu Sulistyorini, S.T., M.T.)



(………..……….…….)



(………..……….…….)



Tanggal : Waktu :



(NIP.19741004 200003 2 002)