Format Kontrol Ulang Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA Jl. Kesehatan II Abepura – Jayapura, Telepon : (0967) 581267 Website : rsj.papua.go.id / Email : [email protected]



SURAT KONTROL ULANG PASIEN Nomor : NO RM : ……………………………………………………………………………… NO BPJSK : ……………………………………………………………………………… NAMA PASIEN : ……………………………………………………………………………… DIAGNOSA : ……………………………………………………………………………… Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : 1. …………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… Surat keterangan kontrol ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada : Tanggal Kontrol: ……………………………………… Jayapura, ………………………… TTD dan Nama DPJP



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA Jl. Kesehatan II Abepura – Jayapura, Telepon : (0967) 581267 Website : rsj.papua.go.id / Email : [email protected]



SURAT KONTROL ULANG PASIEN Nomor : NO RM : ………………………………………………………………………………. NO BPJSK : ………………………………………………………………………………. NAMA PASIEN : ………………………………………………………………………………. DIAGNOSA : ………………………………………………………………………………. Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : 1. …………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… Surat keterangan kontrol ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada : Tanggal Kontrol: ……………………………………… Jayapura, ………………………… TTD dan Nama DPJP