Format Surat Kontrol [PDF]

Citation preview

RSUD DAHA SEJAHTERA POLI GIGI



SURAT KONTROL Bersama ini kami kirimkan kembali penderita : Nama



: …………………………………………………



Umur / Jenis Kelamin



: ………………………………………….. L / P



No. RM



: …………………………………………………



No. BPJS



: …………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………



Pasien masuk tanggal



: …………………….. ..………………….……



Dengan diagnosa



: …………………………………………………



Telah dilakukan pengobatan/tindakan



: ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………



Kontrol pada hari / tgl



: 1……………/…………….... Jam : …….. 2……………/…………….... Jam : …….. 3……………/…………….... Jam : ……..



Daha Selatan, ……………. Dokter Gigi Pemeriksa



………………………………….