15 0 99 KB
RSUD DAHA SEJAHTERA POLI GIGI
SURAT KONTROL Bersama ini kami kirimkan kembali penderita : Nama
: …………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin
: ………………………………………….. L / P
No. RM
: …………………………………………………
No. BPJS
: …………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………
Pasien masuk tanggal
: …………………….. ..………………….……
Dengan diagnosa
: …………………………………………………
Telah dilakukan pengobatan/tindakan
: ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Kontrol pada hari / tgl
: 1……………/…………….... Jam : …….. 2……………/…………….... Jam : …….. 3……………/…………….... Jam : ……..
Daha Selatan, ……………. Dokter Gigi Pemeriksa
………………………………….