21 0 96 KB
LT-1 Halaman 1
Kode Puskesmas : Alamat : JL. IMAM BONJOL
Puskesmas
:
MASOHI
Kecamatan
:
KOTA MASOHI
Kab/Kodya
:
MALUKU TENGAH
Propinsi
:
MALUKU
DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN : 2015 A.
DATA UMUM
1. Tahun dibangun
: 2007
2. Luas Tanah ( Halamam ) Pusk : 32,20 m x 20,60 m = 663,32 M2 3. Luas Bangunan : 3. 1. Puskesmas…15,2 m x 13,2 m = 200,64 M2 3. 2. Tempat Perawatan…..………. M2 - Ada Ruang Tindakan
2
1. Ada
2. Tidak ada
- Jumlah TT Perawatan Umum
…………. TT
- Jumlah TT Perawatan Persalinan
…………. TT
4. Deskripsi Wilayah kerja Puskesmas : 4. 1. Luas wilayah Kerja : 17986 Km2 4. 2. Penduduk : 29882 jiwa 4. 3. Jumlah Keluarga
: 6866
4. 4. Jumlah Keluarga Miskin : 1033 jiwa 4. 5. Jumlah Desa ( Seluruhnya )
: 4 kelurahan
4. 6. Jumlah Desa Terpencil : ……………..Jumlah Penduduk:……. 4. 7. Jumlah Desa Tertinggal :…………….Jumlah Penduduk:……. 4. 8. Jumlah Desa Pemukiman Baru :…..Jumlah Penduduk……. 5.
Rata - rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas ( Jam ) :15 menit. terdekat…5 m.terjauh 2 km…….
6.
Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Gigi :
1 1.Ya
2.
Tidak
www.Atha yankes.com
LT-1/DS/PKS/07
LT-1 Halaman 2 Kode Puskesmas :
B.
Tahun :
7.
Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium :
1 1.Ya
2.
Tidak
8.
Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa :
1 1.Ya
2.
Tidak
9.
Jumlah Puskesmas Pembant 9. 1. Pustu pahlawan …………… 9. 2. Pustu …………… 9. 3. Pustu …………… 9. 4. Pustu …………… 9. 5. Pustu ……………
2
1 9. 9. 9. 9. 9.
6. 7. 8. 9. 10.
Pustu …………… Pustu …………… Pustu …………… Pustu …………… Pustu ……………
10.
Jumlah Rumah Bersalin :
11.
Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin
12.
Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah : …………………..
13.
Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : ………
14.
Jumlah BKIA milik Swasta : …………………..
15.
Jumlah RUTAN dan LAPAS : …………………..
16.
Jumlah Panti Asuhan : …………………..
17.
Jumlah Panti Werda : …………………..
DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS 18.
Tahun Terakhir di Rehabilitas
19.
Keadaan Bangunan Pusk :
20.
Lokasi : 6 1. Trasmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil 5. Parawisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/ miskin 8. Derah Kumuh Pekotaan 9. Lain -lain
21.
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter : Baik
22.
2007 1 1. Baik 2. Rusak ringan 3. Rusak berat 4. Rusak Total
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Rusak Berat
Rusak Total
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi : Baik
Rusak ringan
0
1
5
23.
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis : Baik
Rusak ringan
Rusak Berat
Rusak Total
LT-1 Halaman 3
Kode Puskesmas : 24.
Tahun :
Keadaan Bangunan Mess Paramedis : Baik
25.
26.
Rusak ringan
Rusak Berat
Listrik 25. 1. Puskesmas :
1 1. Ada
2. Tidak ada
25. 2. Sumber :
1 1. PLN
2. Non PLN
25. 3. Waktu Nyata :
1
1. 24 jam 2. < 24 jam
Rusak Total
1. Diesel/generator 2. Tenaga Surya 3. Lain - lain
Sarana Komunikasi : 26. 1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka : Baik 26. 2. Telpon :
27.
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
2 1. Ada, Nomor Telpon : ……………… 2. Tidak ada
Ketersediaan Kenderaan Dinas : 27. 1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka 1 Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka 1 Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik 28.
2
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Sarana kesehatan lingkungan bangunan puskesmas : 28. 1. Air bersih : Bila ada :
1 1. Ada 1
28. 2. Jamban Keluarga :
2.
1. Memenuhi syarat 1 1. Ada
Tidak ada 2. Tidak memenuhi syarat 2.Tidak ada
0
1
5
Bila ada :
1 1. Memenuhi syarat
28. 3. Sarana Pembuangan Air Limbah : Bila ada :
2. Tidak memenuhi syarat 1 1. Ada
1 1. Memenuhi syarat
2.
Tidak ada
2. Tidak memenuhi syarat
Kabupaten Maluku Tengah LT-1 Halaman 4
Kode Puskesmas :
C.
Tahun :
DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT ( PSM ) : 29.
Jumlah Kelompok Usia lanju
30.
Jumlah Kelompok Usila di bina : 2 kelompok
31.
Jumlah Organisasi Masyarakat/ Profesi ( ORMAS ) : 8
32.
Jumlah Organisasi Keagamaan : 8
33.
Jumlah Organisasi Wanita :
34.
Jumlah Organisasi Pemuda : ……………………
35.
Jumlah Pengobat Tradisional : 2
36.
Jumlah Kelompok Olah raga : 1 kelompok
37.
Jumlah Kader Kesehatan " Aktif " : …21 orang…………….
2
37. 1. Jumlah Dokter kecil :
22 orang
37. 2. Kader Kesehatan Remaja : ……… tidak ada 37. 3. Kader Kesehatan ALB
tidak ada
37. 4. Kader Kesehatan lainnya : ……tidak ada…………… 38.
Jumlah Dukun Bayi : 5 orang
39.
Jumlah Dukun bayi dilatih : 5 orang
40.
Jumlah Guru TK ditata
41.
Jumlah POSYANDU : 17
13 orang
41. 1. Pratama : 8 41. 2. Madya : 9 41. 3. Purnama : ……………….
2
0
1
5
41. 4. Mandiri : ……………….. 42.
Jumlah POS UKK ( Usaha Kesehatan Kerja ) : 4 pos
43.
Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga ( TOGA ) : …15 keluarga………….
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 5
LT-1/DS/PKS/2007
Kode Puskesmas :
D.
Tahun :
44.
Jumlah Pos Obat Desa ( POD ) : ………………..
45.
Jumlah POLINDES ( Pondok Bersalin Desa ) : 2 poskesdes
46.
Jumlah Desa Dana Sehat : ………………..
47.
Jumlah Peserta Dana Sehat : ………..
48.
Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : ……
49.
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( POSKESTREN ) : ……
KK ……….Jiwa
DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI : 50.
Jumlah Desa dengan Penderita Malaria : ……………. 50. 1. Tinggi ( Annual Parasite Incidence/ API > 5 o/oo) : ………………. 50. 2. Sedang ( API = 1 - 5 o/oo ) : …………………… 50. 3. Rendah ( API < 1 o/oo ) : …………………
51.
Jumlah Desa dengan Endemis Malaria : ………………. 51. 1. Tinggi ( Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo ) : …………….. 51. 2. Sedang ( AMI = 50 - 170 o/oo ) : ………………. 51. 3. Rendah ( AMI < 50 o/oo ) : ………………….
52.
Jumlah Desa/Kelurahan Endemis Demam Berdarah Dengue ( DBD ) : …………
53.
Jumlah Desa/Kelurahan Sporadis DBD : …………
54.
Jumlah Desa/Kelurahan membentuk POKJA DBD : …………
55.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis/tertular Rabies : …………
2
0
1
5
56.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis Filariasis : …………
57.
Jumlah Desa endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ( GAKY ) : ………… 57. 1. Berat ( TGR ≥ 30,0% ) : ……………….. Desa 57. 2. Sedang ( TGR 20,0 - 29,9 % ) : …………… desa 58. 3. Ringan ( TGR 5,0 - 19,9 % ) : ……………. Desa
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 6
Kode Puskesmas :
E.
Tahun :
2
0
58.
Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK ) : 4 kelurahan……………….
59.
Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ( UKGMD ) : 4 kelurahan……………….
DATA DATA UKS : 60.
61.
Jumlah Taman Kanak - Kanak ( TK ) : 60. 1. Negeri
5
60. 2. Swasta
13
18
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) :15 ……………….. 61. 1. Negeri : 12 61. 2. Swasta : 3
62.
Jumlah SD dan Mi dengan kegiatan sikat gigi massal : 15
63.
Jumlah SD dan Mi yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : …………………
64.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) : 4………………. 64. 1. Negeri : 3 64. 2. Swasta : 1
65.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) : …4……………. 65. 1. Negeri :
2
65. 2. Swasta : 2
1
5
66.
Jumlah Guru : ……………… 66. 1. TK : ……………… 66. 2. SD dan MI : ………………. 66. 3. SLTP dan MTs : ………….. 66. 4. SLTA dan MA : …………….
67.
Jumlah Pondok Pesantren : ……………….
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 7
Kode Puskesmas :
F.
DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN : 68.
Jumlah SD dan MI dengan : 68. 1. Sarana Air Bersih : 15 68. 2. Jamban : 15 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah :15 68. 4. Warung Sekolah ; 11
69.
Jumlah SLTP dan MTs dengan : 69. 1. Sarana Air Bersih :4 68. 2. Jamban : 4………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : 4 68. 4. Warung Sekolah ; 4
70.
Jumlah SLTA dan MA dengan : 70. 1. Sarana Air Bersih : 4 70. 2. Jamban : 4 70. 3. Tempat Pembuangan Sampah : 4 70. 4. Warung Sekolah ; 4
Tahun :
2
0
1
5
71.
Jumlah Kelompok Pemakai Air
72.
Jumlah Ruma
73.
Jumlah sarana air bersi
6755
6755
73. 1. Sumur Gali :
5631 9
73. 1.
1.
Dibangun Pemerintah :
0
73. 1.
2.
Dibangun Masyarakat :
9
73. 2. Sumur Pompa Tangan Dangkal : 73. 2.
1.
Dibangun Pemerintah : …………….
73. 2.
2.
Dibangun Masyarakat : ……………..
www.Atha yankes.com
LT-1/DS/PKS/2007
LT-1 Halaman 8
Kode Puskesmas :
Tahun :
73. 3. Sumur Pompa Tangan Dalam : ……………… 73. 4. Sumur Artesis : ………………….. 73. 5. Penampungan Mata Air ( PMA )
2
73. 6. Penampungan Air Hujan ( PAH ) : …………….. 74.
Jumlah saringan Air ( Pasir ) : ……………….
75.
Jumlah Jamban Keluar
76.
Jumlah Saluran Pembuangan Air Limba
77.
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
78.
Jumlah Tempat - Tempat Umum ( TTU )
79.
Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 ) : …………………
80.
Jumlah Industri Ruma
81.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara :
82.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akh
6755 6755 15 10
23
2
8
2
0
1
5
MASOHI , MARET 2016…
Mengetahui, Pimpinan Puskesmas
( dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA ) NIP.19811002 200904 2 001
LT-1/DS/PKS/2007
Pelapor.
(JUNIARTI MAITARA ) NIP.19830623 200604 2 016
www.Atha yankes.com