Format Pulang [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA Komp. Muka Kuning Paradise Blok D NO. 1 Batu Aji – Batam Telp. (0778) 3582502, 3582700 Fax : (0778) 3582501



PERENCANAAN PASIEN PULANG No. RM Nama Jenis Kelamin Umur Ruang Rawat



: : : : :



Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS : Lama Rawat : Telepon : Alamat :



Kondisi pasien saat pulang : Vital Sign : TD : …..mmHg



Kesadaran : Nadi : …..x/Mnt



T : ….̊̊̊̊C



Dipulangkan dari RS dengan keadaan : Sembuh Meneruskan dengan berobat jalan Pindah RS lain Pulang Paksa Lari Meninggal



Kontrol Ulang Tanggal Rumah Sakit Poliklini Dokter



Jam : Jam :



: ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ………………………………



Wib Wib



GCS : Pernapsan : ……..x/Mnt



Perbaikan



Jam : ……. WIB



Pendidikan Kesehatan Untuk Di Rumah : Minum obat secara teratur Balutan jangan basah/kotor Makan makanan bergizi Hindari mengangkat beban berat Jangan menaiki tangga lebih dari 2 atau tiga kali sehari Mandi 2x sehari Jangan mengendarai kendaraan sendiri/menyupir Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial serta melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pilih kembali Aktivitas dan istirahat yang cukup Jika muncul keluhan nyeri/rasa sakit tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS Cek laboratorium sebelum kontrol Jika control, bawa sisa obat kembali Diberikan obat kepada pasien/ keluarga : Obat – obatan Peralatan/baramg pribadi Resep obat Hasil pemeriksaan penunjang (Lab, foto RO, USG, dll) Sebutkan : ……………………………………………. Catatan Obat Pulang



Batam, …………….20 Pihak pasien



Perawat yang menjelaskan



(……………………….) Nama jelas & tanda tangan Hubungan dengan pasien: …………………



(…………………………..) Nama jelas & tanda tangan



DPJP



(…………………..) Nama jelas & tanda tagan