Formulir Dewan Ambalan [PDF]

Citation preview

 



GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN : 02.27.091 – 02.27.092 AMBALAN SULTAN AGENG TIRTAYASA – NYAI GEDE AYU



SMA NEGERI 1 CIHARA Alamat : Jln.Nasional III Kp.cipunaga ds.cihara kec.cihara Kab.Lebak – Banten 42392



FORMULIR DEWAN AMBALAN Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : ........................................................................................ Nama Panggilan : ........................................................................................ 2. Jenis Kelamin : ........................................................................................ 3. Tempat,Tanggal Lahir : ........................................................................................ 4. Kelas : ........................................................................................ 5. No Telp/Wa : ........................................................................................ 6. Golongan Darah : ........................................................................................ 7. Bakat dan Hobi : ........................................................................................ 8. Penyakit Yang Pernah Diderita : ........................................................................................ 9. Tingkatan : ........................................................................................ 10. Kegiatan Yang Pernah Diikuti : ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 11. Alamat Lengkap



12. Tujuan



: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ : ........................................................................................



Dengan Ini Mengajukan diri untuk menjadi DEWAN AMBALAN di Satuan Gugus Depan 02.27.091-02.27.092 Ambalan Sultan Ageng Tirtayasa - Nyai Gede Ayu Pangkalan SMA Negeri 1 Cihara.dan saya bersedia mengikuti pendidikan dan latihan secara berkala dan insidental serta akan mematuhi segala ketentuan di gerakan pramuka dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai dengan dasa darma dan tri satya.



Cihara, 14 Februari 2020 Anggota Yang Bersangkutan (



)