Formulir Gangguan Menstruasi [PDF]

Citation preview

Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak U.p : Adm Rawat Inap /



FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut : Nama Pasien : Tanggal masuk : Nama Perusahaan pada kartu : Nomor polis / Register : Nama rumah sakit : Nama dokter yang merawat : ..............................................................



---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan pasien didapatkan : * Keluhan pasien / anamnesa : * Tanda-tanda vital : Suhu : Nadi : 2. Diagnosa Lengkap :



Temperatur : Tekanan Darah :



3. Penyebab diagnosa diatas : 4. Apakah pasien ini mengalami gangguan menstruasi ? (beri tanda pada kotak)  Ya, pasien ini mengalami gangguan menstruasi  Tidak, pasien ini tidak mengalami gangguan menstruasi 5. Apakah terdapat pembesaran organ dalam intraabdoment pada pasien ini ? (beri tanda pada kotak)  Ya, ada yaitu organ : .......................................................................................................  Tidak ada pembesaran organ dalam 6. Apakah pasien ini sedang hamil ? (beri tanda pada kotak)  Ya, pasien ini sedang hamil  Tidak, pasien ini tidak hamil 7. Pasien dengan perdarahaan per vagina, Menurut analisa TS, apakah penyebab perdarahan per vagina pada pasien ini ? (beri tanda pilihan pada kotak)  Gangguan menopause  Trauma / kecelakaan yang dialami pasien  Gangguan / ketidakseimbangan hormonal  Penggunaan kontrasepsi KB yaitu (nama/jenis kontrasepsi) : .........................................  Penyebab lainnya yaitu :



8. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan ?



(beri tanda pada kotak)



 Dapat rawat jalan, alasannya …............................................................................  Tidak dapat rawat jalan, alasannya …................................................................... 9. Nama semua terapi yang diberikan dimana terapi tersebut tidak dapat diberikan bila pasien rawat jalan : 10. Mohon dijelaskan Penyebab perdarahan per vagina :



11. Perkiraan lama rawat inap : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran. Tgl / bln/ thn :_____/_____/______ Fax No : (021) 39837530 - 32



Email: [email protected] Telepon



(



nama jelas dan ttd dokter RS



)



: (021) 23567888 / 50507888 extension 4