Formulir IGD [PDF]

Citation preview

FRM GD 01



Nama Pasien



: ...........................................



Jenis Kelamin: L / P* Ruang/ Kelas



No. RM



:



:



Tgl Lahir : ................................................./.........Thn/ Bln/ Hr



: ...........................................



Tgl masuk : ............................... Jam



Datang : .......................... Alamat : .......................................................................................................................................................



PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT



Tingkat Kegawatan



:



Jenis Kasus



:



Alasan Datang



:



Cara Masuk



:



□ □ Bedah □ Penyakit □ Sendiri



□ □ □ □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak □Trauma / Ruda paksa □Rujukan ...........................................



Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................ Pernafasan : …….......x/mnt



Jam : .................



Tensi Darah : .............mmHg o



Suhu Axiler : ………......... C



Nadi



: ……….......... x/mnt



SPO3



: ............................. %



Tindakan Pra Hospital :



□ CPR □ Suction □ Haecting



□ O2 □ Infus □ Trakeostomi □ BVM □Obat .........................................



□ NGT □ Bidai □ Lain



□ Nasopharingeal Tube □Catheter Urine



Anemnesa Perawat



□ ETT □ Beban Tekan



Jam : .......................



Keluhan Utama



: ...............................................................................................................................................................................



Anamnesa



: ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................



Riwayat Penyakit Dahulu



: ...............................................................................................................................................................................



Riwayat Alergi



:



□ Tidak □Ada (Jelaskan) .......................................



Pengkajian Keperawatan Primer A. Airway □ Paten



□ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing)



Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif



Lain – lain ...........................................



□ Resiko gagal nafas



B. Breathing Pola Nafas : □ Teratur



□ Tidak Teratur



Suara Nafas : □ Vesikuler



□ Bronchovesikuler



□ Whezing



□ Ronchi



Pola Nafas



□ Dyspneu



□ Bradipneu



□ Takhipneu



:□ Apneu



Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada Jenis Nafas : □ Pernafasan dada



□ Orthopneu



□ Cuping hidung



□ Pernafasan perut



Frekuensi Nafas : ...........................x/mt Diagnosa Keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif



□ Gangguan pertukaran gas



C. Circulation Akral



: □ Hangat



□ Dingin



Pucat



: □ Ya



□ Tidak



Cianosis : □ Ya



□ Tidak



Tekanan Darah



: ............./ .................mmHg



Pengisian Kapiler : □ 2 detik



Nadi : □ Teraba ...................x/mnt



□ Tidak teraba



Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare



□ Tidak



□ Muntah



□ Luka bakar



□ Perdarahan



Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering Turgor



: □ Normal



□ Kurang



Luas Luka Bakar ...........................% Grade : .............................



Produksi Urine : ...........................cc



Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer



□ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit



□ Resiko Syok Hipovolemik



Catatan : Beri tanda √ pada □ yang perlu



*) Coret salah satu



D. Exposure Pengkajian Nyeri : Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri ................... □ Tidak



Lokasi Nyeri



Penjajaran Nyeri



: □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak



Tipe



: □ Akut



□ Kronik



Deskripsi/ Karakter: ................................................................................. Frekuensi



: □ Jarang



□ Hilang Timbul



□ Terus Menerus



Lama Nyeri



: .................................................................................



Luka : □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri



* Diarsir sesuai lokasi nyeri



E. Farenheit (Suhu Tubuh) Suhu Axila ......................................⁰C Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi



□ Hipotermi



Pengkajian Keperawatan Sekunder EKG



: □ Ada : .......................................................... □ Tidak



Laborat



: □ Ada : .......................................................... □ Tidak



GDA



: □ Ada : .......................................................... □ Tidak



Radiologi



: □ Ada : .......................................................... □ Tidak



Pemeriksaan Fisik



□ EMERGENCY Pemeriksaan Penunjang



□ FALSE EMERGENCY



: □ EKG □ Radiologi :



□ Thorax



□ CT Scan



□ Lain .............................................................................



□ Laboratorium ..................................................................................................................................................... Diagnosis Kerja



: .................................................................................................................................................................................



Tindak Lanjut □ Konsul Dokter Spesialis



□ Meninggal Dunia



: Hari : .......... Tanggal : ................ Pukul : ........



□ Dipulangkan untuk kontrol berobat pada klinik .................



□ Dukirim/dirujuk ke RS



: ...........................................................................



□ Dirawat □ Selesai Pelayanan IGD Tanda Terima Resep



□ Keluar IGD, pukul : .............. :



Diterima : .................................................................. Tanda tangan : ...........................................



............................................................................................................................................................ Nama Terang : ........................................... Perawat IGD



Dokter IGD



( ........................................................)



( ........................................................)



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



Catatan : Beri tanda √ pada □ yang perlu