Formulir Igd [PDF]

Citation preview

RM/GD.00/REV.00/2016 No. RM :



PUSKESMAS PESANTREN 1 KEDIRI Jl.Brigjen Pol. Imam Bakri Hp No.94 Kota Kediri Telp. (0354) 690355.



LEMBAR INSTALASI GAWAT DARURAT Nama



: ......................................................



Nama KK



: ...................................................... UMUM



Tgl. Lahir/Umur



: ......................................................



Alamat/ No. Hp



: ......................................................







: ......................................................



: SUBSIDI : PBI : NON PBI : JAMKESDA :



Cara masuk



: Datang Sendiri / Diantar Oleh : ...............................................................................................



Tiba di IGD



:



Triage : Oleh : Kondisi :



Gawat Darurat



Darurat Tdk Gawat



Tdk Gawat Tdk Darurat



Meninggal



Diperiksa dr. Jaga IGD : dr. .................................................... Jenis trauma 1. 2. 3. 4. 5.



: Kec. LL/ Kec. Kerja/ Kec. RT/ KDRT/ Luka Bakar/ Gigitan/ Intoksikasi/ Lainnya .............



Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Disability Exposure



: ................................................. immobilitas C-spine : ............................................... : ................................................. flek : ................................................................./mnt : Tensi : ......................... mmhg Nadi : ................................................../mnt : GCS : .................................... Laterasi : ..................................................... : .....................................................................................................................................



ANAMNESA Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit Sekarang



:



Riwayat Penyakit Dahulu



:



Obat-obatan



:



Alergi



:



PEMERIKSAAN FISIK “N” Normal



“A” Abnormal



Bila “A” Beri Penjelasan N



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Kepala / Wajah Leher / V. Servikalis THT Mata Dada Jantung Paru-paru Payudara Perut Pevis Perium/rektum



A



PEMERIKSAAN FISIK “N” Normal



12. 13. 14. 15.



“A” Abnormal



Bila “A” Beri Penjelasan



Urogenitalis Anggota gerak atas Anggota gerak bawah Pemeriksaan neurologis



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium



:



Diagnosa primer



:



Diagnosa sekunder



:



Terapi/ Tindakan



:



Tindak lanjut



:



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Dipulangkan, control di : Poli Umum/ KIA/ Poli Gigi/ Lainnya................ Opname, Dokter yang merawat .................................................................. Dirujuk ke ................................................................................................... Pulang paksa / menolak tindakan : ............................................................. Melarikan diri Meninggal. Tgl/Jam : .......................... Sebab kematian : ..........................



Keluar dari IGD jam : .............................. Catatan Lain



: .....................................................................................................



Nama lengkap dan tanda tangan Dokter IGD



(dr. ................................................................) Tgl. ...............................................................



*coret yang tidak perlu



PUSKESMAS PESANTREN 1 KEDIRI



Jl.Brigjen Pol. Imam Bakri Hp No.94 Kota Kediri Telp. (0354) 690355. KARTU KENDALI Tgl. Diterima



Tgl. Diserahkan Kembali



Nama Pasien



No. RM



Alamat



Ketidaklengkapan :



TTL



1. 2.



Jenis Kelamin



3. 4.



Tgl. Masuk



5. 6.



Tgl. Keluar



7. 8.



Lama Dirawat



9 10.



Kelas Perawatan Dokter yang merawat Keperluan : untuk kelengkapan pengisian data pasien



Petugas (.......................................)