Formulir Izin Apotek [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN IZIN APOTEK



BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KAB. KUTAI BARAT



(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)



Kepada Yth. Kepala Badan Pelayaan Perijinan Terpadu Kabupaten Kutai Barat Di – Sendawar  Baru



 Perpanjangan



 Perubahan / Penggantian (*



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Pemohon : _________________________________________________________ 2. No. SIK/SP



: _________________________________________________________



3. Tempat, Tgl lahir



: _________________________________________________________



4. Jenis Kelamin



: _________________________________________________________



5. Alamat Lengkap



: _________________________________________________________ _______________________________ Telp _____________________



Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Apotek, dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Apotek



: _________________________________________________________



2. Alamat Lengkap



: _________________________________________________________ _______________________________ Telp _____________________



3. Nomor NPWP



: __,___,___,_-___,___



4. Dengan Sarana



: Milik Sendiri / Milik Pihak Lain (*



5. Nama Pemilik Sarana



: _________________________________________________________



6. Alamat lengkap



: _________________________________________________________ _______________________________ Telp _____________________



7. Nomor Akte



: _________________________________________________________



8. Nomor Notaris



: _________________________________________________________



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Surat Permohonan; 2. Pas Photo 3 x 4 (dua lembar); 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku; 5. Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotek dengan Apoteker Pengelola Apotek (dilampirkan bila menggunakan sarana Apotek milik pihak lain); 6. Asli dan Fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI / POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya); 7. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Nomor Surat Izin Kerja serta dibuktikan dengan Fotocopy Ijazah / Surat keterangan pendukung lainnya; 8. Gambar Lokasi dan Denah Bangunan Apotek; 9. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain;



Website : www.perijinan.kubarkab.go.id Jl. Imam Bonjol No.187 Kel. Simpang Raya Kec. Barong Tongkok Telp. (0545) 4043969 Kode Pos 75576



10. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan di bidang obat; 11. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS. Pemerintah untuk melaksanakan tugas apoteker;



BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KAB. KUTAI BARAT



12. Surat Pernyataan status Tanah / bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak; 13. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan; 14. Fotocopy Izin Gangguan (HO) dan Surat Izin Tempat Usaha (SITU). Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat data / informasi serta keterangan di dalam Permohonan kami tidak benar atau palsu, maka kami bersedia untuk dicabut Izin yang telah diterbitkan tersebut dan dituntut sesuai dengan Peraturan serta Perundang-undangan yang berlaku. Sendawar, ……………………………….20 … Pemohon, Pas Photo 3x4



Materai Rp. 6.000



(……………………………) Direktur / Pemilik / Penanggung Jawab



Website : www.perijinan.kubarkab.go.id Jl. Imam Bonjol No.187 Kel. Simpang Raya Kec. Barong Tongkok Telp. (0545) 4043969 Kode Pos 75576