Formulir Izin PIRT [PDF]

Citation preview

Formulir Izin PIRT Jakarta, ……………………….. Perihal : Permohonan mendapat SP Izin PIRT



Kepada Yth. Bpk. Kepala dinas kesehatan Kota DKI Jakarta Di Jakarta



Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga : Nama : Tempat,Tgl Lahir : Alamat : Nomor Telpon : dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Jakarta, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga 3. Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan



Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya bersedia mentaati peraturan yang berlaku.



Hormat kami, Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga



-----------------------------------



DATA - PRODUK – MAKANAN 1. Nama Perusahaan



:



…………………………………….. ……………………………………..



2. Nama / Penanggung Jawab



:



3. Alamat



……………………………………..



:



4. Nama Jenis Makanan



:



……………………………………..



5. Nama Merek Dagang



:



……………………………………..



6. Bahan Baku



:



7. Bahan Tambahan Makanan a. Pewarna



:



b. Pengawet



:



…………………………………….. :



……………………………………..



……………………………………..



8. Bahan Wadah Kemasan



:



1 Kertas



2 Plastik



4 Kaleng



3 Kaca



5 ( Bahan Lain )



9, Cara Pengolahan



:



10. Masa Simpan



:



11. LABEL



:



…………………………………….. Bulan Terlampir



Jakarta, ………………… Nama / Penanggung Jawab



( …………………………….. )



Jakarta, ………………………..



Perihal



:



Permohonan Mendapatkan



Kepada



Sertifikat Penyuluhan Pangan



Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kota DKI Jakarta Di Jakarta



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga : Nama Tempat,Tgl Lahir Alamat rumah



: .................................................................. : ................................................................... : ................................................................... ................................................................... Nomor Telpon : ................................................................... Nama produk yang dihasilkan : ................................................................... Alamat perusahaan : ................................................................... ................................................................... Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kota Jakarta ( bermaterai ) Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup mentaati ketentuan yang berlaku .



Hormat kami, Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga



-----------------------------------



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : N a m a Umur Alamat rumah



: ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... …………………………………………………. Nama produk yang dihasilkan : ..................................................................... Alamat perusahaan : ..................................................................... Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kota Jakarta. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.



Jakarta, Yang membuat pernyataan



( ....................................... )