Formulir Pelaporan Efek Samping Obat [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PASIEN Nama : _________________



Penyakit utama:



Kesudahan (beri tanda X):



NRM : _________________ ¨ Tgl. Lahir : _______________ L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku : _________________ Berat badan : ________ kg



Penyakit/kondisi lain yang menyertai: o gangguan ginjal o gangguan hati o alergi



o o o o o



sembuh meninggal sembuhdengan gejala sisa belum sembuh tidak tahu



o o



kondisi medis lainnya faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain



Pekerjaan : ______________ Saat/tgl mula terjadi: _____________ Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi:



Data laboratorium (jika ada):



REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O) Kesudahan E.S.O (beri tanda X): Tanggal: _______________ o sembuh o meninggal o sembuh dengan gejala sisa o belum sembuh o tidak tahu Reaksi E.S.O yang pernah dialami:



Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O:



OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)



Bentuk Sediaan



Beri tanda X untuk sediaan obat yang dicurigai



Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan ? O Ya O Tidak O Tidak tahu



rute



dosis/waktu



Pemberian tgl. tgl Mula akhir



Indikasi penggunaan



Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kembali: O Ya O Tidak O Tidak tahu PELAPOR



Nama : ______________________ O Dokter O Perawat O Farmasis Asal Ruangan: ______________________



Siak , ___________________



( _______________________) tanda tangan pelapor Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada Penanggung jawab Unit Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Siak dalam waktu 1 x 24 jam