Formulir Pelaporan Efek Samping Obat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTAMUKTI Jl. Raya Cilebar Des. Kertamukti kec. Cilebar kab. Karawang 41353 E-Mail : [email protected]



FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Nama (Singkatan)



Umur :



...............................................



..............



Kode Sumber Data :



Suku :



Pekerjaa :



Berat Badan :



..........................



............................



...........................



Penyakit Utama :



Kesudahan Penyakit Utama



Kelamin (beri tanda X) :



(beri tanda X) : Sembuh



Pria ...........................



Meninggal Sembuh dengan gejala sisa



Wanita :



Belum sembuh Tidak Tamu



Hamil ......................



Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)



Tidak hamil Tidak tahu EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)



Gangguan ginjal



Kondisi Medis Lain



Gangguan Hati



Faktor Industri



Alergi



Lain - lain



OBAT



No



Nama (Nama Dagang/Nama Generik/Pabrik/IF)



Bentuk Sediaan



No. Bets



Beri tanda X untuk obat yang dicurigai



Pemberian Cara



Dosis/ Waktu



Tgl. Mula



Tgl. Akhir



Indikasi Penggunaan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan tambahan (Misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat.



Data Laboratorium (bila ada)



Reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)



Tgl. Pemeriksaan : .............................., tgl. .......................20...... Tanda Tangan Pelapor



(........................................................)