General Konsen [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT ) IDENTITAS PASIEN Nama Pasien



: ..............................................................



Nomor Rekam Medis : .............................................................. Tanggal Lahir



: ..............................................................



Alamat



: ..............................................................



No Telp



: ..............................................................



PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..............................................................



Alamat:



: ..............................................................



No Telp:



: ..............................................................



Selaku Pasien /Walihukum RSUD dr. Achmad Darwis dengan menyatakan persetujuan :



I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD dr. Achmad Darwis sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis, Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiology, tes darah, Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit dr Achmad Darwis atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil.yang merugikan Saya.



II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, Hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit dr.Achmad Darwis akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit dr.Achmad Darwis untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.



Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit dr.Achmad Darwis untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya : 1.



hubungan………………….



2.



hubungan………………….



3.



hubungan………………….



III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit dr.Achmad Darwis melalui Leaflet yang di sediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Rumah Sakit dr.Achmad Darwis tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit dr.Achmad Darwis.



IV. INFORMASI RAWAT INAP 1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit dr.Achmad Darwis menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit dr.Achmad Darwis RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh Rumah Sakit dr.Achmad Darwis dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit dr.Achmad Darwis, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikanoleh Rumah Sakit dr.Achmad Darwis, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit dr.Achmad Darwis.



V. RAHASIA MEDIS Saya setuju Rumah Sakit dr.Achmad Darwis wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu.



VI. PRIVASI Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit dr.Achmad Darwis memberi akses bagi, Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan ) ………………………............



VII. INFORMASI BIAYA dan KEWAJIBAN PEMBAYARAN Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit dr.Achmad Darwis . Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiyaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayayan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka Rumah Sakit dr.Achmad Darwis berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya. Saya juga menyadari dan memahami bahwa : 1. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit dr.Achmad Darwis. 2. Apabila Rumah Sakit dr.Achmad Darwis membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.



VIII. TANDA TANGAN Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir persetujuan umum kesadaran penuh.



ini dan menanda tanagani tanpa paksaan dan dengan



Suliki, ........................... Wali Jika pasien < 18 Tahun)



(.........................................)



Saksi : 1. Petugas



: (.......................................)



2. Anggota Keluarga : (......................................)



PANDUAN SECOND OPNION