Hal (204) BA Verifikasi Pemenuhan Persetujuan Teknis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



DINAS LINGKUNGAN HIDUP



Jl. Mayor Dasuki No.1 Desa Penganjang Kecamatan Sindang 45221 Email : [email protected]



INDRAMAYU BERITA ACARA VERIFIKASI PEMENUHAN PERSETUJUAN TEKNIS PT. ………….……. Nomor: BA-..................... Pada hari ini, .......................... Tanggal ...................... Bulan ............................ Tahun .................. pukul ................. WIB, di Kab/Kota ….....................………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Instansi NIP. Jabatan Beserta anggota:



: : : :



Nama



NIP



Jabatan



Secara bersama-sama telah melakukan verifikasi terhadap: Perusahaan Alamat Jenis Industri Telp. / Fax. E-mail Pihak Perusahaan Nama Jabatan No. HP E-mail



: : : : : : : : :



Verifikasi dilakukan berkaitan dengan pemenuhan persyaratan Persetujuan Teknis sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Catatan selama pelaksanaan verifikasi disajikan dalam Lampiran Berita Acara dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini. Mengetahui, Nama Anggota



Instansi



Tanda Tangan



Lampiran Berita Acara Verifikasi Nomor Tanggal : ……



:



......



Berikut ini adalah hasil Verifikasi yang telah dilakukan terhadap data-data teknis perusahaan: Perusahaan Alamat Jenis Industri



: : :



Data pada Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Persetujuan Teknis (Ya / Tidak) (1) (2) (3) (4) (5) Contoh: penilaian kesesuaian standar teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah untuk kegiatan pembuangan Air Limbah ke Badan Air permukaan. Desain sistem instalasi pengolahan Air 1 Limbah dan lumpur hasil pengolahan Air Limbah Kapasitas Instalasi Pengolahan Air 2 Limbah Alat ukur debit atau alat ukur yang 3 setara pada titik penaatan Titik penaatan dengan nama dan titik 4 koordinat Titik pembuangan dengan nama dan 5 titik koordinat Titik pemantauan pada Badan Air 6 permukaan dan/atau Air Laut dengan nama dan titik koordinat No



Penilaian Substansi



Petunjuk Pengisian: 1) Pada nomor (1) diisi dengan nomor urut. 2) Pada nomor (2) diisi dengan substansi yang akan dinilai kesesuaiannya dengan Persetujuan Teknis. Subtansi yang akan dinilai disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dimohonkan pada Persetujuan Teknis yaitu pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah. 3) Pada nomor (3) diisi dengan data yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis. 4) Pada nomor (4) diisi dengan data hasil pemeriksaan instalasi pengolahan air limbah 5) Pada nomor (5) diisi dengan hasil penilaian kesesuaian.