Hubungan Kadar Asam Laktat Dengan Kejadian Acute: Kidney Injury (Aki) Pada Pasien Sepsis Dan Syok Septik [PDF]

Citation preview

HUBUNGAN KADAR ASAM LAKTAT DENGAN KEJADIAN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) PADA PASIEN SEPSIS DAN SYOK SEPTIK DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2016



SKRIPSI



Oleh : ANDREW LIE 140100167



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017



i Universitas Sumatera Utara



HUBUNGAN KADAR ASAM LAKTAT DENGAN KEJADIAN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) PADA PASIEN SEPSIS DAN SYOK SEPTIK DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2016



SKRIPSI



Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran



Oleh : ANDREW LIE 140100167



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017



ii Universitas Sumatera Utara



i Universitas Sumatera Utara



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuham Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya. Skripsi ini berjudul “Hubungan Kadar Asam Laktat dengan Kejadian Acute Kidney Injury (AKI) pada Pasien Sepsis dan Syok Septik di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2016” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak dukungan dan bantuan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, SpS(K), yang banyak memberikan dukungan secara psikologi selama proses penyusunan skripsi 2. Dosen Pembimbing, dr. Restuti Hidayani Saragih, SpPD, FINASIM yang banyak memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan sedemikian rupa 3. Dosen Penguji I, Dr. dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes dan Dosen Penguji II, dr.Bugis Mardina, SpA(K), untuk setiap kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini 4. Dosen Pembimbing Akademik, dr. Wisman Dalimunthe, Sp.A, yang senantiasa membimbing dan memberikan motivasi selama masa perkuliahan 7 semester 5. Sahabat seperjuangan, Nur Shamira Idayu Binti Mohd Amir Anandh, yang senantiasa bekerjasama, saling bahu-membahu membantu dalam menyelesaikan skripsi ini 6. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari mulai awal perkuliahan hingga penulis menyelesaikan skripsi ini 7. Seluruh pihak RSUP Haji Adam Malik yang banyak membantu dalam proses penyelesaian skripsi ini 8. Kedua orang tua, Kahan Kusno dan Kang Li Ling, kedua saudara penulis, Cindy Lie dan Vittarosa Lie ,yang selalu mendukung, memberikan semangat, kasih sayang, bantuan dan rasa kebersamaan yang tidak pernah berhenti sampai penulis menyelesaikan skripsi ini 9. Sahabat-sahabat penulis, Frederic Christiawan, Fidela Fortunata, Cindy Japiter, Harris Raphaeli dan sahabat terbaik lainnya yang tak bisa disebut satu per satu saling bahu membahu menolong satu sama lain dari awal perkuliahan sampai selesainya skripsi ini 10. Rekan-rekan lab B4 stambuk 2014 yang sejak awal perkuliahan berjuang bersama melewati berbagai praktikum bersama, terkhususnya rekan skills lab B4.1, Muhammad Rizki Ananda, Debby Anggraini, Sunita Melati Nasution, Gilbert, Yandri Erwin Ginting, Kuhan Maharavel, yang selalu siap memberikan bantuan bersama bagaikan keluarga



ii Universitas Sumatera Utara



Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi konten maupun cara penulisannya.Oleh sebab itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran agar penulis dapat menyempurnakan skripsi ini. Akhir kata penulis berharap skirpsi ini dapat bermanfaat dan mampu memberikan sumbangsih bagi bangsa dan Negara terutama dalam bidang pendidikan terkhususnya ilmu kedokteran.



Medan,18 Desember 2017 Penulis,



Andrew Lie 140100167



iii Universitas Sumatera Utara



DAFTAR ISI Halaman i LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................... ii DAFTAR ISI .................................................................................................. iv DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... vi DAFTAR TABEL .......................................................................................... vii DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ viii ABSTRAK ...................................................................................................... x ABSTRACT .................................................................................................... xi DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ....................................................................... 2 1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................ 3 3 1.3.1 Tujuan Umum.................................................................... 1.3.2 Tujuam Khusus.................................................................. 3 1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 4 2.1 Sepsis dan Syok Septik ............................................................... 4 4 2.1.1 Definisi ............................................................................ 2.1.2 Epidemiologi ................................................................... 6 2.1.3 Etiologi ............................................................................ 7 2.1.4 Patofisiologi dan Patogenesis.......................................... 8 2.1.4.1 Interaksi antara mikroorganisme patogen dan host 8 2.1.4.2 SIRS dan sepsis ..................................................... 10 2.1.4.3 Peranan Nitric Oxide (NO) – Reactive Oxygen Species (ROS)/Reactive Nitrogen Species (RNS) . 11 2.1.4.4 Koagulasi ............................................................... 12 2.1.4.5 Endotel ................................................................... 12 2.1.4.6 Epitel ...................................................................... 13 2.1.4.7 Apoptosis ............................................................... 13 2.1.4.8 Disfungsi mitokondria ........................................... 13 2.1.4.9 Refleks inflamasi (cholinergic anti-inflammation reflex 14 2.1.5 Diagnosis ........................................................................... 15 2.1.6 Tatalaksana ........................................................................ 17 2.2 Laktat 18 2.2.1 Definisi............................................................................... 18 2.2.2 Metabolisme laktat ............................................................. 19 2.2.3 Hiperlaktatemia .................................................................. 20 2.3 Gangguan Ginjal Akut ................................................................. 21 iv Universitas Sumatera Utara



2.3.1 Definisi............................................................................... 21 2.3.2 Kriteria RIFLE ................................................................... 22 2.3.2.1 Kriteria RIFLE menurut ADQI ............................. 22 2.3.2.2 Kriteria RIFLE menurut AKIN ............................. 24 2.3.2.3 Penggunaan kriteria RIFLE dalam praktik klinik ...................................................................... 24 2.3.2.3.1 Menentukan penurunan LFG .................. 24 2.3.2.3.2 Menentukan peningkatan kadar kreatinin serum ....................................................... 25 2.3.2.3.3 Menentukan produksi urin ...................... 26 2.3.2.3.4 Kriteria RIFLE pada penderita acute on chronic renal failure (aCRF) ................... 27 2.3.3 Epidemiologi ...................................................................... 28 2.3.4 Etiologi............................................................................... 29 2.3.4.1 Etiologi prarenal .................................................... 29 2.3.4.2 Etiologi renal/intrinsik ........................................... 30 2.3.4.2 Etiologi pascarenal ................................................ 30 2.3.5 Diagnosis ........................................................................... 31 2.3.6 Gangguan ginjal akut pada pasien sepsis ........................... 33 2.4 Kerangka Teori ............................................................................ 34 2.5 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................ 35 2.6 Hipotesis 35 BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 36 3.1 Jenis Penelitian ........................................................................... 36 3.2 Waktu dan Tanggal Penelitian .................................................... 36 3.2.1 Lokasi penelitian ................................................................ 36 3.2.2 Waktu penelitian ................................................................ 36 3.3 Populasi dan Sampel .................................................................... 36 3.3.1 Populasi .............................................................................. 36 3.3.2 Subjek penelitian................................................................ 36 3.3.3 Estimasi jumlah sampel ..................................................... 36 3.4 Metode Pengumpulan Data .......................................................... 37 3.5 Definisi Operasional .................................................................... 37 3.6 Pengolahan dan Analisis data ..................................................... 38 3.6.1 Pengolahan data ................................................................. 38 3.6.2 Analisis data ....................................................................... 38 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN............................ 40 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 45 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 46 LAMPIRAN



v Universitas Sumatera Utara



DAFTAR GAMBAR Nomor



.................................................................................................... Judul Halaman



2.1



Respon inflamasi terhadap sepsis



9



2.2



Operasionalisasi identifikasi kriteria klinis pasien sepsis



16



dan syok septic 2.3



Kriteria RIFLE menurut ADQI



23



2.4



Penyebab obstruksi yang mengakibatkan AKI



31



2.5



Algoritma untuk menegakkan diagnosis AKI



32



2.6



Kerangka teori penelitian



34



2.7



Kerangka konsep penelitian



35



vi Universitas Sumatera Utara



DAFTAR TABEL Nomor



.................................................................................................... Judul Halaman



2.1



Definisi SIRS, sepsis, syok septik dan syok septik refraktori



5



2.2



Penyebab umum sepsis pada orang sehat



8



2.3



Penyebab umum sepsis pada pasien yang dirawat



8



2.4



Skor SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)



16



2.5



Kriteria diagnosis sepsis



17



2.6



Surviving Sepsis Campaign Bundles



18



2.7



Penyebab peningkatan kadar asam laktat



21



2.8



Kriteria RIFLE menurut AKIN



24



2.9



Perkiraan kadar kreatinin menurut ADQI



26



2.10



Perkiraan peningkatan kadar kreatinin untuk setiap kriteria



26



RIF 2.11



Perhitungan urine output berdasarkan berat badan pasien



27



2.12



Kriteria RIFLE untuk penderita acute on chronic renal



27



failure (aCRF) 2.13



Definisi AKI, CKD, dan AKD



31



3.1



Definisi operasional



37



4.1



Karakteristik jenis kelamin penderita sepsis



41



4.2



Karakteristik usia penderita sepsis



42



4.3



Persentase pasien sepsis dengan kadar laktat normal dan



42



hiperlaktatemia 4.4



Tabel hubungan korelasi antara kadar asam laktat dengan



42



kadar kreatinin serum pada pasien yang mengalami sepsis



vii Universitas Sumatera Utara



viii



DAFTAR SINGKATAN



ADQI



: Acute Dialysis Quality Initiative



AKD



: acute kidney disease



AKI



: acute kidney injury



AKIN



: Acute Kidney Injury Network



aPTT



: activated partial thromboplastin time



CDC



: Central Disease & Control



CKD



: chronic kidney disease



CLR



: C-type lectin receptor



CRF



: chronic renal failure



CVP



: central venous pressure



DAMP



: danger-associated molecular pattern



DIC



: disseminated intravascular coagulation



DNA



: deoxyribonucleic acid



EGDT



: Early Goal Direct Theraphy



ESICM



: European Society of Intensive Care Medicine



ICU



: Intensive Care Unit



INR



: international normalized ratio



KDIGO



: Kidney Disease – Improving Global Outcome



KNPC



: Kaiser Permanente Northern California



LFG



: laju filtrasi glomerulus



LPS



: lipopolysaccharide



MAMP



: microbial-associated molecular pattern



MAP



: mean arterial pressure



MOMP



: mitochondrial outer membrane permeabilization



MPT



: mitochondrial transition pore



NF-kβ



: nuclear factor-kβ



NKD



: no known kidney disease



NLR



: NOD-like receptor



Universitas Sumatera Utara



NO



: nitric oxide



NSAID



: non-steroidal anti-inflammatory drug



PAMP



: patogen-associated molecular pattern



PAR



: protease receptor



PGK



: penyakit ginjal kronis



PNPK



: Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan



PRR



: pattern recognition receptor



qSOFA



: quick Sepsis-related Organ Failure Assessment



RLR



: RIG-1-like receptor



RNS



: reactive nitrogen species



ROS



: reactive oxygen species



RSUP



: Rumah Sakit Umum Pusat



SAKI



: sepsis-associated acute kidney injury



SCCM



: Society of Critical Care Medicine



SD



: standar deviasi



SIRS



: Systemic Inflammatory Response Syndrome



SOFA



: Sepsis-related Organ Failure Assessment



SOP



: Standar Operational Procedure



SPSS



: Statistical Product & Service Solution



SSC



: Surviving Sepsis Campaign



TDS



: tekanan darah sistolik



TLR



: toll-like receptor



UPI



: Unit Perawatan Intensif



ix Universitas Sumatera Utara



ABSTRAK



Latar belakang. Sepsis dan syok septik termasuk dalam masalah pelayanan kesehatan utama yang mempengaruhi jutaan orang di dunia per tahun dan membunuh sebanyak seperempat dari jumlah penderita sepsis. Peningkatan serum laktat telah berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Pada sepsis dan syok septik, hal ini biasanya mengindikasikan gangguan fosforilasi oksidatif akibat berkurangnya ketersediaan oksigen. Sepsis juga telah menjadi kontributor terbesar terjadinya acute kidney injury pada pasien dengan kondisi kritis. Tujuan. Mengetahui hubungan antara kadar asam laktat dengan kejadian acute kidney injury pada pasien sepsis dan syok septik. Metode. Penelitian ini dilakukan secara potong lintang. Data rekam medik penderita sepsis dan syok septik di RSUP Haji Adam Malik tahun 2016 dikumpulkan. Data dikumpulkan dari 96 data rekam medis yang memenuhi kriteria sampel. Data yang diambil adalah kadar asam laktat dan kadar kreatinin serum. Analisa statistik menggunakan uji korelasi. Sebelum dilakukan analisis, data terlebih dahulu diuji kenormalannya dengan menggunakan uji kolmogorov-smirnov. Seluruh data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program SPSS for windows. Hasil. Dari 1280 pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik tahun 2016, tercatat sebanyak 31 pasien mengalami acute kidney injury. Persentase pasien sepsis yang mengalami hiperlaktatemia adalah sebesar 47,9%. Hasil analisis menggunakan uji korelasi menunjukkan p value bernilai 0,602 yang berarti tidak ada hubungan antara peningkatan kadar asam laktat dengan kejadian acute kidney injury. Kesimpulan: Tidak ada hubungan antara kadar asam laktat dengan kejadian acute kidney injury di RSUP Haji Adam Malik tahun 2016.



Kata kunci : sepsis, asam laktat, acute kidney injury, kreatinin serum



x Universitas Sumatera Utara



ABSTRACT



Background. Sepsis and septic shock are major healthcare problems that affect million people every year and kill as much as a quarter of all septic patients. Elevation of lactate is known to be related to significant morbidity and mortality. Sepsis and septic shock usually indicate impairment of oxidative phosphorylation due to depletion of oxygen avaibility. Sepsis has also been a major contributor of incidence of acute kidney injury in critically ill patient. Objective. To identify the correlation between lactic acid level and incidence of acute kidney injury in sepsis and septic shock patienst. Method. A cross-sectional study was conducted. Medical records of sepsis and septic shock patients at RSUP Haji Adam Malik in 2016 were gathered. The data which were collected are lactic acid level and serum creatinine level. The statistical analysis used is correlation. Before the data were analyzed, they were tested for normality with kolmogorovsmirnov test. The whole data obtained were processed by using SPSS program for windows. Result. Among 1280 septic patients admitted to RSUP Haji Adam Malik in 2016, there were 31 patients recorded to suffer from acute kidney injury. The percentage of septic patients who developed hyperlactatemia was 47.9%. Statistical analysis using correlation test shows a p value of 0,602 which indicate the absence of correlation between lactic acid level and incidence of acute kidney injury. Conclusion. There is no correlation between lactic acid level and incidence of acute kidney injury at RSUP Haji Adam Malik in 2016



Keyword : sepsis, lactic acid, acute kidney injury, serum creatinine



xi Universitas Sumatera Utara



DAFTAR LAMPIRAN



Lampiran A



Daftar riwayat hidup



Lampiran B



Ethical Clearance dari Komisi Etik FK USU



Lampiran C



Surat Izin Survei Awal Penelitian



Lampiran D



Surat Izin Penelitian



Lampiran E



Data Induk



Lampiran F



Output Data SPSS



Lampiran G



Surat Pernyataan Orisinalitas



xii Universitas Sumatera Utara



BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sepsis adalah disfungsi organ-organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh disregulasi respons penjamu terhadap infeksi, sedangkan syok septik adalah suatu



subkategori



dari



sepsis



dimana



abnormalitas



sirkulatori



dan



seluler/metabolik yang menyertainya cukup parah untuk meningkatkan resiko mortalitas secara substansial. Sepsis dan syok septik termasuk dalam masalah pelayanan kesehatan utama yang mempengaruhi jutaan orang di dunia per tahun dan membunuh sebanyak seperempat dari jumlah penderita sepsis. Serupa dengan politrauma, infark miokardial akut, dan stroke, identifikasi dini dan penanganan yang tepat pada pasien sepsis akan memberikan hasil yang lebih baik (Rhodes et al.,2017). Peningkatan serum laktat telah berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Pada sepsis dan syok septik, hal ini biasanya mengindikasikan gangguan fosforilasi oksidatif akibat berkurangnya ketersediaan oksigen untuk sel (hipoksia hipoksik) dan/atau hipoperfusi jaringan (hipoksia stagnan) (Filho et al., 2016). Pada penelitian prospektif yang dilakukan oleh Dong et al (2016), pasien yang mengalami syok septik dengan serum laktat



>2 mmol/L lebih banyak



terkena gagal ginjal, gagal hati, gagal jantung dan DIC. Pada 28.150 pengamatan dari Surviving Sepsis Campaign (SSC) , pasien dengan serum laktat >4mmol/L, dengan atau tanpa hipotensi, memiliki hubungan erat dengan mortalitas dalam rumah sakit (44.5%) dan memiliki risiko yang jauh lebih tinggi dari pada pasien dengan serum laktat 2-4 mmol/L (Casserly et al., 2015). Laktat dapat digunakan sebagai parameter pemantauan pengelolaan syok dan prognosis pada berbagai keadaan akut dan kritis. Pengukuran laktat untuk memprediksi kemungkinan timbulnya syok septik maupun gagal organ multipel juga dinilai lebih baik dibandingkan dengan pengukuran variabel-variabel transpor oksigen (O2). (Irwan et al., 2012)



1 Universitas Sumatera Utara



2



Secara konsisten, sepsis telah menjadi kontributor terbesar terjadinya gangguan ginjal akut pada pasien dengan kondisi kritis. Penilitian cohort retrospektif yang dilakukan di Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital (Shum et al. 2016) menunjukkan bahwa dari 3687 pasien intensive care unit yang diteliti, sebesar 54,7% berkembang menjadi gangguan ginjal akut dan sepsis merupakan penyebab utamanya (49,2%). Dibandingkan dengan pasien tanpa gangguan ginjal akut, pasien dengan gangguan ginjal akut memiliki mortalitas yang lebih tinggi dan perawatan di rumah sakit yang lebih lama. Pasien-pasien tersebut memiliki mortalitas 90 hari sebesar 16,7%, 27,5% dan 48,3% untuk gangguan ginjal akut stage 1, 2, dan 3 KDIGO, p 38.5°C atau < 36.0°C  Laju nadi > 90 kali per menit  Laju nafas > 20 kali per menit atau PaCO2 < 32 mmHg atau membutuhkan ventilasi mekanik  Jumlah sel darah putih > 12000/mm3 atau < 4000/mm3 atau bentuk immature > 10% Systemic inflammatory response syndrome dan adanya sumber infeksi, seperti:  kultur atau gram stain of blood, sputum, urin atau cairan tubuh yang normalnya steril positif terhadap mikroorganisme patogen ; atau  fokus infeksi diidentifikasi dengan penglihatan spt: ruptured bowel dengan free air atau bowel contents didapati pada abdomen saat pembedahaan, luka dengan purulent discharge) Sepsis dengan minimal satu tanda dari hipoperfusi atau disfungsi organ :  Areas of mottled skin  Capillary refilling time ≥ 3detik  Urin output < 0.5mL/kg per jam atau renal replacement therapy  Laktat > 2mmol/L  Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal  Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation  Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome  Cardiac disfunction ( echocardiography ) Severe sepsis dan salah satu :  Systemic mean blood pressure < 60mmHg (< 80mmHg jika ada hipertensi sebelumnya) setelah pemberian 20-30 mL/kg starch atau 40-60 mL/kg normal salin, atau pulmonary capillary wedge pressure antara 12 dan 20 mmHg  Butuh dopamin > 5μg/kg per menit atau norepinephrine atau epinephrine < 0.25μg/kg per menit untuk mempertahankan mean blood pressure diatas 60 mmHg ( 80 mmHg jika ada hipertensi sebelumnya ) Perlunya dopamin > 15μg/kg per menit atau norepinephrine atau epinephrine > 0.25μg/kg per menit untuk mempertahankan mean blood pressure diatas 60 mmHg ( 80 mmHg jika ada hipertensi sebelumnya )



Universitas Sumatera Utara



6



2.1.2 Epidemiologi Sepsis dan syok septik merupakan masalah kesehatan yang besar, yang setiap tahun mempengaruhi jutaan pasien di seluruh dunia, membunuh satu dari empat pasien bahkan lebih dan insidensnya terus meningkat (Maskoen 2014). CDC National Center of Hospital Statistics tahun 2011 melaporkan bahwa beban ekonomi sangat tinggi pada pasien sepsis dan syok septik ini pada tahun 2008 diperkirakan 14,6 juta dolar telah dihabiskan untuk perawatan septikemia, dan sejak tahun 1997 sampai 2008 terjadi peningkatan biaya perawatan pasien di rumah sakit sekitar rata-rata 11,9%. Dari tahun 1979 sampai tahun 2000, sejumlah 10.319.418 kasus sepsis teridentifikasi dari 750 juta hospitalisasi di Amerika Serikat dan terjadi peningkatan insidens sepsis sebesar 13,7% per tahun (Martin et al. 2003). Peningkatan ini diperkirakan akan berlanjut karena bertambahnya populasi, bertambahnya beban



penyakit kronik, bertambahnya penggunaan terapi



imunosupresif, transplantasi, kemoterapi dan prosedur invasif (Mayr et al. 2014). Di beberapa negara seperti di Inggris dan Taiwan dilaporkan bahwa insidens sepsis terus meningkat dengan angka kematian yang juga meningkat. Pada tahun 2004 di Inggris (Harrison et al. 2006), dilaporkan bahwa 27% pasien yang masuk rumah sakit menderita sepsis dalam 24 jam pertama. Walaupun angka kematiannya menurun dari 48,3% pada tahun 1996 menjadi 44,7% pada tahun 2004, tetapi total kematian pada populasi meningkat dari 9.000 menjadi 14.000.Di Taiwan (Shen et al. 2010), insiden sepsis meningkat dari 135 per 100.000 populasi pada tahun 1997 menjadi 217 per 100.000 pada tahun 2006. Pada periode yang sama, meskipun proporsi pasien dengan disfungsi multiorgan meningkat dari 11,7% menjadi 27,6%, mortalitas rumah sakit tidak mengalami perubahan yang besar (30,8%). Pada pengamatan 1 bulan pada tahun 2012 di ruang rawat intensif Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta menunjukkan sepsis berat dan renjatan septik ditemukan pada 23 dari 84 kasus perawatan intensif dengan angka kematian dalam perawatan mencapai 47,8% dan angka kematian pada fase dini mencapai 37,8% (data tidak dipublikasi). Mortalitas pasien sepsis RSUP Haji



Universitas Sumatera Utara



7



Adam Malik Medan yang diteliti oleh Pangaribuan pada tahun 2012 sampai tahun 2013 juga menunjukkan angka yang tinggi. Penelitian menunjukkan pasien sepsis berat di UPI yang pulang atau dipindahkan ke ruang rawat inap sebanyak 15 orang (25,9%), pasien meninggal 48 jam 26 orang (44,8%). Saluran pernafasan merupakan lokasi infeksi terbanyak yang didominasi oleh bakteri gram negatif yaitu Klebsiella pneumoniae. Penelitian terbaru menunjukkan insiden sepsis dewasa non-bedah di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2015 adalah 390 kasus (Tillasman, 2015). Dalam 10-15 tahun terakhir terjadi penurunan angka kematian yang disebabkan oleh sepsis walaupun masih tetap tinggi (30-50%). Early Goal Directed Theraphy (EGDT) yang dikembangkan oleh Rivers pada tahun 2001 dapat menurunkan angka kematian dari 46,5% menjadi 30,5%. Dr. Liu (2014) melaporkan data dari Kaiser Permanente Northern California (KNPC) Quality Improvement Program bahwa lebih dari 25% pasien yang masuk rumah sakit memenuhi kriteria sepsis (kadar laktat darah > 4 mmol/L) yang harus dilakukan EGDT, akan tetapi dari 2536 pasien hanya 1200 pasien yang dilakukan tindakan EGDT. Angka kematian pada pasien tanpa dilakukan EGDT adalah 28,7% dibandingkan dengan 17,8% pada pasien yang dilakukan EGDT. Pasien yang telah dilakukan EGDT di ruang gawat darurat, 90% pasien-pasien tersebut langsung dirawat di ICU, sedangkan yang tidak dilakukan EGDT hanya sekitar 43% yang masih hidup dan mendapatkan perawatan di ICU. Data tersebut menunjukkan bahwa keterlambatan penanganan pasien akan meningkatkan angka kematian. 2.1.3 Etiologi Sepsis merupakan respon terhadap setiap kelas mikroorganisme. Dari hasil kultur darah ditemukan bakteri dan jamur 20-40% kasus dari sepsis. Bakteri gram negatif dan gram positif merupakan 70% dari penyebab infeksi sepsis berat dan sisanya jamur atau gabungan beberapa mikroorganisme. Pada pasien yang kultur darahnya negatif, penyebab infeksi tersebut biasanya diperiksa dengan menggunakan kultur lainnya atau pemeriksaan mikroskopis (Munford 2008).



Universitas Sumatera Utara



8



Penelitian terbaru mengkonfirmasi bahwa infeksi dengan sumber lokasi saluran pernapasan dan urogenital adalah penyebab paling umum dari sepsis (Shapiro et al. 2010). Tabel 2.2 Penyebab Umum Sepsis pada Orang Sehat (Moss et al. 2012). Sumber lokasi Kulit Saluran kemih Saluran pernafasan Usus dan kantung empedu



Organ pelvis



Mikroorganisme Staphylococcus aureus dan gram positif bentuk cocci lainnya Eschericia coli dan gram negatif bentuk batang lainnya Streptococcus pneumonia Enterococcus faecalis, E.coli dan gram negative bentuk batang lainnya, Bacteroides fragilis Neissseria gonorrhea,anaerob



Tabel 2.3 Penyebab Umum Sepsis pada Pasien yang Dirawat (Moss et al. 2012). Masalah klinis Pemasangan kateter Penggunaan IV kateter



Pasca operasi: Wound infection Deep infection Luka bakar Pasien immunocompromised



Mikroorganisme Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Candida albicans Staphylococcus aureus, coli,anaerobes(tergantung lokasinya) Tergantung lokasi anatominya coccus gram-positif, Pseudomonas Candida albicans Semua mikroorganisme di atas



E.



spp.,



2.1.4 Patogenesis dan patofisiologi 2.1.4.1 Interaksi antara mikroorganisme patogen dan host (tubuh) Patogenesis sepsis dan syok septik diawali identifikasi oleh tubuh melalui pattern recognition receptors (PRRs) terhadap struktur fungsional yang terpapar pada mikroorganisme patogen yang disebut patogen-associated molecular patterns (PAMPs) atau microbial-associated molecular patterns (MAMPs) seperti: lipopolysaccharides (LPS), peptidoglikan, flagela, fimbria, lipoteichoic acid (komponen dinding sel bakteri gram positif), atau unsur internal kuman yang terpapar pada saat proses bakteriolisis seperti fragmen DNA (Pangalila 2013). Saat ini diketahui ada beberapa jenis PRR yaitu: toll-like receptors (TLRs), NODlike receptors (NLRs), C-type lectins (CLRs), dan RIG-1-like receptors (RLRs)



Universitas Sumatera Utara



9



(Wiersinga et al. 2014). Interaksi antara PRRs dengan PAMPs misalnya TLR4 dengan LPS gram negatif, TLR2 dengan lipoteichoic acid gram positif atau antara dectin 1/TLR2 dengan β-glucans candida akan menginduksi pelepasan mediator inflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) atau alarmins/danger-associated molecular patterns (DAMPs) melalui aktivasi transkripsi nuclear factor-kβ(NFkβ) (van der Pool & Opal 2008). PRRs juga bisa berinteraksi dengan sinyal bahaya endogen yang disebut alarmin atau DAMPs seperti seperti heat shock protein, protein S100, hyaluran, fibronectin yang dikeluarkan saat terjadinya hipoperfusi, ischemia-reperfusion injury atau kerusakan jaringan (seperti pada luka bakar, trauma, atau nekrosis jaringan) yang mengamplifikasi pelepasan mediator inflamasi dan proses apoptosis (Chan et al. 2012; Chen & Nunez 2010). Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa ada 3 tahapan respons imun pada sepsis, yaitu (Pangalila 2013): 



Pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) yang terpapar pada mikroorganisme patogen akan diidentifikasi oleh tubuh (host) melalui pattern recognition receptors (PRRs) dengan melibatkan sistem imun.







Interaksi PRRs dan PAMPs akan mengaktivasi nuclear factor-kβ(NF-kβ).







Aktifasi NF-kβ akan mengaktifkan jalur signaling intraseluler selanjutnya menginduksi gen efektor yaitu mediator sitokin dan non-sitokin seperti: TNF-α, IL-1, IL-10, TGF-β, nitric oxide, chemokines, dan adhesion molecules



Gambar 2.1 Respon inflamasi terhadap sepsis (dikutip dari Russel 2006)



Universitas Sumatera Utara



10



2.1.4.2 SIRS dan sepsis SIRS merupakan kondisi yang menyebabkan disfungsi organ multipel dan merupakan penyebab kematian tertinggi di unit perawatan intensif. Infeksi merupakan penyebab dari SIRS, yang didalamnya terdapat bakteri dan akhirnya dapat menyebabkan terjadinya sepsis. Meskipun infeksi yang dianggap sebagai penyebab mendasar mayoritas pasien dengan SIRS, organisme infektif sering tidak teridentifikasi juga dapat menyebabkannya. Terdapat banyak kondisi klinis non-infeksi yang dapat menyebabkan SIRS; termasuk pankreatitis, trauma multipel, luka bakar, aspirasi, iskemia dan syok hemoragik. Dalam setiap kasus SIRS karena penyebab non-infeksi, sepsis tampaknya berkaitan erat dengan kejadian respon inflamasi yang berlebih. Respon inflamasi merupakan kaskade yang melibatkan komponel sel dan molekul tubuh, dan banyak fungsinya yang tumpang tindih antar satu dan yang lainnya. Terdapat regulasi dalam sistem ini, di samping adanya mediator pro-inflamasi, ada juga yang berfungsi sebagai antiinflamasi. Respon tubuh bisa meningkatkan atau menurunkan regulasi sehingga toleransi dapat terjadi tergantung pada aktivasi inflamasi sebelumnya. Masalah ini lebih rumit disebabkan adanya variasi genetik dalam respon terhadap rangsangan pro-inflamasi. Oleh karena itu mungkin bukan hanya sifat genetik yang memulai terjadinya cidera tetapi juga respon inflamasi dari inang yang menentukan hasil akhirnya. Biasanya peradangan lokal dan penyembuhan terjadi, namun dalam beberapa keadaan aktivasi kaskade inflamasi terjadi pada tingkat sistemik. Ini menimbulkan gambaran klinis SIRS (Bone 1996; Levy 2001) Systemic inflammatory respon syndrome (SIRS), apapun penyebabnya memiliki patofisiologi yang sama. Sindrom yang timbul pada SIRS merupakan pertahanan hidup. Inflamasi merupakan respon tubuh terhadap penyebab nonspesifik, sedangkan kaskade inflamasi adalah proses kompleks yang melibatkan sistem imunologi seluler dan humoral, komplemen, dan kaskade sitokin. Bone (1996) meringkaskan interaksi komplek ini menjadi 3 tahap proses :  Tahap I : setelah terjadi cedera jaringan, sitokin lokal diproduksi yang bertujuan untuk merangsang respon inflamasi sehingga mulai terjadi perbaikan luka dan pengaktifan sistem endotelial retikular.



Universitas Sumatera Utara



11



 Tahap II : sejumlah kecil sitokin lokal dilepaskan ke dalam sirkulasi untuk memperbaiki respon lokal. Hal ini akan mengakibatkan rangsangan terhadap Growth factor dan pengerahan makrofag serta trombosit. Fase akut ini biasanya dapat terkendali dengan berkurangnya mediator proinflamasi dengan pelepasan antagonis endogen. Tujuannya adalah homeostatis.  Tahap III : jika homeostatis tidak tercapai, reaksi sistemik yang cukup signifikan akan terjadi. Sitokin yang dilepas akan bersifat merusak dari pada melindungi (proteksi). Konsekuensinya adalah pengaktifan sejumlah kaskade humoral dan pengaktifan sistem endotelial retikular, selanjutnya akan terjadi kehilangan integritas sirkulasi. Hal ini akan mengakibatkan disfungsi organ. 2.1.4.3 Peranan Nitric Oxide (NO) – Reactive Oxygen Species (ROS)/Reactive Nitrogen Species (RNS) NO mempunyai efek vasodilatasi kuat melalui relaksasi otot polos sehingga bila konsentrasi berlebihan dapat menimbulkan syok septik, sedangkan ROS pada banyak penulisan dapat menyebabkan disfungsi organ pada sepsis dan acute lung injury. Walaupun demikian, NO/ROS mempunyai efek fisiologis menguntungkan seperti signalling intraseluler terhadap beberapa sitokin , growth factor dan hormon yang berkaitan dengan respons imun dan pengaturan sistem redoks. Pelepasan



NO-ROS/RNS



disebabkan



oleh



aktivasi



neutrofil



dan



makrofag/monosit akibat rangsangan endotoksin(LPS) atau mediator proiflamasai melalui



nicotinamide adenine dinucleotide



myeloperoxidase



dan



xanthine



phosphate oxidase complex,



oxidoreductase



yang



merupakan



bentuk



manifestasi proteksi tubuh terhadap invasi mikroorganisme patogen. Bila reaksi pembentukan ROS/RNS berlebihan akan terjadi defisit antioksidan yang menimbulkan oxidative/nitrosative stress yang mengakibatkan terbentuknya radikal sitotoksik seperti superoxide anion (O2-) dan perioxynitrite (ONOO-). Radikal sitotoksik ini berperan terhadap ketidak stabilan hemodinamik atau disfungsi organ pada syok septik. ONOO- menyebabkan kerusakan rantai DNA sehingga merangsang aktivasi enzim poly(ADB-ribose)polymerase (PARP) dengan tujuan memperbaiki kerusakan DNA. Akan tetapi, aktivasi PARP akan mengamplifikasi oxidative/nitrosativestress sehingga akan semakin banyak



Universitas Sumatera Utara



12



terbentuk radikal sitotoksik. Aktivitas PARP dilaporkan sangat berperan terhadap patogenesa terjadinya disfungsi kontraktilitas miokard pada syok septik. (Pangalila, 2013) 2.1.4.4 Koagulasi Manifestasi klinis sepsis sering didasari akibat adanya gangguan hemostasis. Koagulasi intravaskular diseminasi akan memberikan resiko terjadinya kegagalan multiorgan disertai dengan angka kematian yang sangat tinggi. Diawali dengan inflamasi sistemik, Interleukin-6 akan mengaktivasi tissue factor



dan tumor



necrosis factor-α untuk menekan aktivitas antikoagulan. Keadaan ini mengawali proses aktivasi sistem koagulasi (pro-coagulant net). Karakteristik gangguan hemostasis pada sepsis ditandai dengan meningkatnya aktivitas sistem koagulasi, hambatan sistem fibrinolisis dan menurunnya kemampuan klirens dari fibrin (deposisi fibrin) sehingga terjadi pembentukan trombin yang dominan. Pembentukan trombin selain mengaktifkan protease serine di dalam jalur koagulasi itu sendiri, juga akan mengaktifkan protease reseptor (PAR 1-4) terlatak pada permukaan sel endotel sehingga merangsang ekspresi adhesion molecules, pselectin dan sitokin proinflamasi di mana keadaan ini akan mengamplifikasi proses inflamasi secara keseluruhan. Bila proses ini berkelanjutan dan tidak terkontrol akan menimbulkan trombosis mikrosirkulasi disertai deposisi microclot dan penyumbatan mikrosirkulasi (disfungsi mikrosirkulasi sehingga berpotensi terjadi gangguan perfusi jaringan dan disfungsi organ sistemik). (Pangalila, 2013) 2.1.4.5 Endotel Pada sepsis, fungsi endotel banyak dipengaruhi oleh tekanan biomekanik seperti shear stress, sehingga mengakibatkan pelepasan NO dan aktivasi jalur koagulasi. Banyak data membuktikan terjadi komunikasi aktif antara endotelium dengan sel di dalam sirkulasi seperti eritrosit, trombosit dan leukosit serta sel penyanggah seperti otot polos vaskular, pericyte dan sel parenkim. Pada sepsis, komunikasi antar sel mengalami gangguan akibat proses inflamasi dan aktivasi sel imun,



hipoksia,



perubahan



temperatur,



pH



dan



osmolaritas



sehingga



mengakibatkan perubahan struktural endotel berupa kontraksi, pembengkakan dan pengelupasan dari jaringan matriks ekstraseluler. Sepsis memberikan pula efek



Universitas Sumatera Utara



13



fungsional pada endotel berupa meningkatnya ekspresi adhesion molecules dan infiltrasi leukosit, aktivasi jalur koagulasi yang akan mempengaruhi tonus serta permeabilitas vaskular. Salah satu fungsi endotel yang penting dalam kaitan dengan sepsis adalah mengatur permeabilitas vaskular. (Pangalila, 2013) 2.1.4.6 Epitel Epitel alveoli membentuk suatu lapisan untuk mengatur secara ketat pergerakan molekul dan larutan termasuk elektrolit, selain itu menghasilkan surfactant untuk kestabilan serta mampu mengklirens cairan berlebihan dalam alveoli. Beberapa ahli berpendapat rangsangan β2-adrenergic dapat meningkatkan klirens cairan dalam alveoli. Kerusakan epitel alveoli akibat sepsis mengakibatkan kebocoran carian dengan konsentrasi tinggi protein dan menurunnya kemampuan mengklirens cairan. (Pangalila, 2013) 2.1.4.7 Apoptosis Apoptosis adalah proses fisiologis dengan tujuan untuk mengurangi sel yang rusak dalam suatu jaringan dan ini bila terjadi pada sel efektor sistem imun merupakan gambaran khas dari sepsis. Pada sepsis sistem sel imun yang sering mengalami apoptosis adalah sel β, sel CD4T dan sel dendrit folikular terutama pada sistem saluran cerna. Dampak apoptosis sistem sel imun pada sepsis akan mengakibatkan penurunan respons sistem imun adaptive diikuti penurunan respons sistem imun innate karena kedua sistem ini berhubungan erat satu sama lain. Di samping itu, apoptosis sel atau sel imun yang meng-uptake apoptosis sel selain menginduksi sitokin antiinflammatory akan bersifat anergy atau mengalami imunoparalisis, keadaan ini semakin mengurangi kemampuan respons tubuh terhadap mikroorganisme patogen. Beberapa studi membuktikan bahwa gradasi apoptosis limfosit mempunyai korelasi yang sangat kuat sebagai prediktor fatal outcome penderita syok septik sehingga apoptosis dapat dipakai sebagai biomarker sepsis. (Pangalila, 2013) 2.1.4.8 Disfungsi mitokondria Penelitian sepsis baik eksperimental maupun pada manusia menyimpulkan bahawa gangguan mikrosirkulasi bukan satu-satunya mendasari terjadinya disfungsi organ pada sepsis berat. Konsep yang beranggapan bahwa sepsis dapat



Universitas Sumatera Utara



14



menginduksi gangguan penggunaan oksigen pada tingkat mitokondria dibuktikan oleh Hotchkiss et al (1999) melalui penelitiannya menemukan peningkatan tekanan oksigen jaringan tanpa diikuti dengan peningkatan konsumsi oksigen sel sehingga mengakibatkan gangguan fungsional dan biokimia yang kemudian diikuti dengan kematian sel sehingga disimpulkan bahwa permasalahannya bukan hanya pada delivery oksigen tetapi pada utilitas oksigen intrasel. Pada sepsis dan syok septik, Brealy et al (2002) menemukan adanya ketidakseimbangan sistem redoks di tingkat mitokondria yaitu penurunan glutathion (intramitokondria antioksidan) dan diikuti dengan peningkatan bermakna ROS/RNS. Keadaan ini akan menghambat aktivitas oxidative phosphorylation intrasel akibatnya terjadi gangguan pembentukan ATP yang mengakibatkan defisit energi metabolik intrinsik sehingga menyebabkan penurunan aktivitas rantai transport elektron mitokondria enzim kompleks. Situasi ini semakin menekan biosintesa ATP (keadaan ini disebut cytopathic hypoxia) dan berpotensi menyebabkan disfungsi organ pada sepsis. Semakin banyak penelitian menyimpulkan bahwa gangguan mitokondria termasuk mitochondrial permeability transition pore (MPT) yang mendasari terjadinya kegagalan multiorgan pada sepsis. Murphy (2009) mengamati bahwa akibat produksi ROS berlebihan dalam mitokondria, terjadi perubahan permeabilitas membran sehingga terlepasnya cytochrome-c masuk ke sitosol melalui mitochondrial outer membrane permeabilization (MOMP) sehingga mengaktivasi proses apoptosis. Sebelumnya Halestrap (1998) menyimpulkan bahwa hipoksia, sitokin dan toksin akan meningkatkan permeabilitas MPT sehingga terlepasnya cytochrome-c akibatnya terjadi pengaktifan kaskade enzim caspase yang selanjutnya akan menginduksi proses apoptosis. Brealy et al (2002) membuktikan bahwa gangguan fungsi mitokondria otot lurik mempunyai korelasi yang kuat dengan perlangsungan serta prognosis dari sepsis. 2.1.4.9 Refleks inflamasi (cholinergic anti-inflammation reflex) Mediator proinflamasi yang dilepaskan sebagai respons imunologi perlu dikontrol atau dibatasi agar tidak berlebihan melalui pelepasan mediator antiinflamasi seperti IL-4, IL-10, TGF-β. Sistem saraf kolinergik melalui aktivasi



Universitas Sumatera Utara



15



saraf vagus mempunyai peranan sangat penting dalam menetralisasi atau mengimbangi



respons



inflamasi



yang



terjadi.



Diawali



dengan



adanya



mikroorganisme patogen, iskemia jaringan atau pelepasan sitokin akan mengaktivasi reseptor vagus pada makrofag untuk kemudian memberikan input melalui jalur aferen ke inti traktus solitarius pada sistem saraf pusat yang diikuti dengan mengaktifkan inti dorsal motorik yang selanjutnya melalui jalur eferen vagus menghambat pelepasan sitokin (proinflammatory mediator) pada reseptor α-7nicotinic acetylcholine receptor (α7nAchR) yang terletak pada makrofag atau sel imun lainnya. Jalur vagus ini dikenal dengan “cholinergic anti-inflammation reflex” atau inflammatory reflex. (Pangalila, 2013)



2.1.5 Diagnosis Sepsis adalah disfungsi organ-organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh disregulasi respons pejamu terhadap infeksi. Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut pada total skor SOFA



(Sepsis-related



Organ Failure Assessment) . Skor SOFA bisa dianggap nol pada pasien yang tidak diketahui memiliki disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya. Skor Sofa di atas ≥2 mencerminkan angka kematian sebesar lebih kurang 10% pada pasien rumah sakit umum yang dicurigai infeksi (Seymour et al. 2016). Angka ini lebih besar daripada angka kematian untuk miokard infark dengan elevasi segmen ST (8,1%) (Shah 2015). Pengukuran qSOFA (quick SOFA) merupakan metode pengukuran baru yang di mana parameternya terdiri dari penurunan kesadaran, tekanan darah sistolik ≤100mmHg, dan frekuensi pernapasan ≥22x/menit. Metode yang sederhana ini dapat digunakan sebagai kriteria bedside pada pasien dengan curiga infeksi yang kemungkinan memiliki outcome yang buruk. Meski qSOFA lebih lemah dibandingkan skor SOFA di ICU, metode ini tidak memerlukan tes laboratorium dan dapat diperiksa dengan cepat dan berulang- ulang (Singer 2016).



Universitas Sumatera Utara



16



Tabel 2.4 Skor SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) (Irwan 2012) Variabel Respirasi PaO2/FiO2,mmhg Koagulasi Trombosit, x103/µL Hati Bilirubin, mg/dL Kardiovaskuler Hipotensi, mmHg



0 >400



1 ≤400



Skor SOFA 2 ≤300



>150



≤150



≤100



≤50



≤20



12,0



Tidak ada



MAP < 70



Dop≤5 atau dobutamin



Dop>5 atau epi≤0,1 atau NorEpi≤0,1 6-9



Dop>15 atau Epi>0,1 atau NorEpi>0,1 140mg/dL atau7,7mmol/L) tanpa ada diabetes Khusus pada populasi luka bakar, takipnea didefinisikan sebagi frekuensi napas >24x/menit dan edema tidak digunakan sebagai variabel umum sepsis. Variabel inflamasi  Leukositosis (hitung leukosit >12.000/mm3)  Leukopenia (hitung leukosit >4.000/ mm3)  Hitung leukosit normal dengan lebih dari 10% bentuk imatur  C-reactive protein plasma lebih dari dua SD di atas nilai normal  Prokalsitonin plasma lebih dari dua SD di atas nilai normal Variabel hemodinamik Hipotensi arterial (TDS < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg, atau penurunan TDS > 40 mmHg pada orang dewasa atau kurang dari dua SD di bawah nilai normal untuk usia tersebut) Variabel disfungsi organ  Hiposemia arterial (PaO2/ FiO2< 300)  Oliguria akut (produksi urin < 0,5 mL/kg/jam selama paling tidak 2 jam meskipun mendapat resusitasi cairan adekuat)  Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 µmol/L  Kelainan koagulasi (INR > 1,5 atau aPTT > 60 detik)  Ileus (tidak adanya bising usus)  Trombositopenia (hitung trombosit < 100.000/µL)  Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma > 4 mg/dL atau 70 µmol/L) Kondisi yang telah ada sebelum episode sepsis ini tidak termasuk dalam kriteria. Bila pemeriksaan bilirubin tidak dikerjakan, penilaian ikterus secara klinis dapat digunakan sebagai pengganti. Variabel perfusi jaringan  Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)  Perlambatan pengisian kapiler kulit atau kulit berbercak-bercak (mottle) Beberapa laboratorium menggunakan standar > 2 mmol/L sebagai batasan penilaian hiperlaktatemia TDS = Tekanan darah sistolik; INR = International normalized ratio; aPTT = Activated partial thromboplastin time; SD = Standar deviasi; MAP = Mean arterial pressure



2.1.6 Tatalaksana Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) membuat sebuah kolaborasi yang bernama Surviving



Universitas Sumatera Utara



18



Sepsis Campaign (SSC) yang bertujuan mengurangi angka kematian dari sepsis berat dan syok septik di seluruh dunia. Pedoman praktik klinis terbaru untuk sepsis oleh SSC yang terbaru diterbitkan pada tahun 2016. Pedoman ini telah direvisi sebanyak 4 kali yaitu di tahun 2004, 2008, 2012 dan yang terakhir di tahun 2016. Pedoman terbaru ini didasarkan pada pencarian literatur yang baru dan kemudian dikumpulkan sampai bulan Juli 2016. Berikut adalah bundel resusitasi yang diterbitkan oleh SSC. Penggunaan bundel ini menyederhanakan proses kompleks dalam perawatan pasien dengan kondisi sepsis. Tabel 2.6 Surviving Sepsis Campaign Bundles No 1 2 3 4 No 5 6



7



Hal-hal yang harus dilakukan segera dan diselesaikan dalam 3 jam pertama sejak diagnosis sepsis ditegakkan: Pemeriksaan kadar asam laktat. Pemeriksaan kultur darah sebelum administrasi antibiotik.. Pemberian antibiotik spektrum luas. Pemberian cairan kristaloid dengan dosis 30 miL/kgBB untuk hipotensi atau kadar laktat ≥4 mmol/L. Hal- hal yang harus diselesaikan pada waktu jam ke-6 : Pemberian vasopresor (untuk hipotensi yang tidak respon terhadap resusitasi cairan dini) untuk menjaga tekanan darah rerata (MAP) ≥ 65mmHg. Pada kondisi hipotensi yang persisten setelah pemberian cairan dini (MAP < 65 mmHg) atau jika kadar laktat awal adalah ≥4 mmol/L, lakukan penilaian kembali status volume dan perfusi jaringan sesuai dengan: 1. Ulangi pemeriksaan terfokus (setelah resusitasi cairan dini) oleh dokter yang terdiri dari tanda vital, kardiopulmoner, pengisian kapiler, pulsasi dan gambaran kulit, atau: 2. Dua dari hal berikut a. Pengukuran CVP b. Pengukuran ScvO2 c. USG kardiovaskuler bedside d. Penilaian dinamis dari respon pemberian cairan dengan elevasi tungkai pasif atau fluid challenge. Pengukuran laktat kembali jika laktat awal meningkat.



2.2 LAKTAT 2.2.1 Definisi Laktat adalah senyawa kimia yang merupakan hasil proses glikolisis di dalam sel. Kadar laktat dalam plasma merupakan hasil kesimbangan antara produksi dan bersihan yang dipengaruhi beberapa faktor. Bila penyediaan oksigen tidak dapat mencukupi pasokan oksigen seperti pada hipoksia dan syok, maka sel akan melakukan mekanisme adaptasi untuk menghasilkan ATP sebagai sumber energi.



Universitas Sumatera Utara



19



Pada kondisi tersebut laktat menjadi salah satu hasil metabolit perantara yang berperan untuk kelangsungan metabolisme dalam sel. Hiperlaktatemia pada kondisi sakit kritis dinilai sebagai penanda terjadinya metabolisme anaerob sel yang mengalami stres akibat ketersediaan oksigen yang tidak adekuat. Laktat merupakan penyebab utama terjadinya ketidakseimbangan asam basa dan 2/3 dari pasien kritis yang mengalami asidosis metabolik disebabkan hiperlaktatemia. Peningkatan laktat dapat digunakan untuk menilai ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen, dimana intervensi yang tepat sesegera mungkin dapat mengembalikan fungsi sel kembali normal asalkan kondisi mitokondria masih utuh. (Prasetya 2017) 2.2.2 Metabolisme laktat Konsentrasi kadar laktat arteri tergantung dari keseimbangan antara produksi dan konsumsi. Kadar normal laktat adalah < 18 mg/dL (2 mmol/L) dengan jumlah produksi 1500 mmol/L per hari. Secara fisiologis laktat diproduksi oleh semua jaringan tubuh, yang terbanyak adalah otot (25%), kulit (24%), otak (20%), usus halus (10%) dan sel darah merah yang tidak memliliki mitokondria (20%). Kadar laktat sering digunakan sebagai parameter dari metabolisme kerja otot karena otot merupakan organ yang paling besar pengaruhnya terhadap kadar laktat. Laktat dimetabolisme oleh tubuh di hati dan ginjal. Laktat diproduksi di sitoplasma, merupakan hasil metabolisme dari piruvat yang dikatalisasi oleh enzim laktat dehydrogenase (LDH) : LDH



Piruvat + NADH + H+



Laktat + NAD+



Reaksi ini menghasilkan laktat dengan rasio laktat banding piruvat 10 kali lipat dan 2 molekul ATP untuk tiap molekul piruvat. Kadar laktat akan meningkat bila pembentukan piruvat melebihi penggunaannya di mitokondria. Piruvat dibentuk melalui proses glikolisis, sehingga kondisi apapun yang menyebabkan peningkatan



glikolosis



akan



meningkatkan



kadar



laktat.



Piruvat



akan



dimetabolisme di mitokondria melalui suatu reaksi oksidasi aerob oleh enzim piruvat dehydrogenase (PDH) dalam siklus krebs :



Universitas Sumatera Utara



20



Piruvat + CoA + NAD



PDH



Asetil-CoA + NADH + H + CO2



Reaksi tersebut menghasilkan 36 molekul ATP untuk tiap molekul piruvat. Laktat yang dihasilkan melalui jalur piruvat akan mengalami proses transaminase menjadi alanine atau proses karboksilasi menjadi oksaloasetat atau malat, atau secara langsung digunakan oleh sel hepatosit periportal hati (60%) untuk pembentukan



glikogen



dan



glukosa



melalui



proses



glikogenesis



dan



glukoneogenesis atau siklus Cori. Laktat dipakai oleh sel otot yang bekerja sebagai substrat perantara reaksi oksidasi dalam jalur laktat (lactate shuttle), sehingga laktat sekarang dianggap sebagai substrat perantara metabolisme yang mengalami oksidasi saat kebutuhan energi tubuh meningkat atau sebagai substrat yang berperan penting dalam glukoneogenesis. Laktat terbukti dapat berfungsi sebagai molekul penanda (signaling) yang ikut mengatur fungsi selular dan sistemik. Teori jalur laktat (lactate shuttle) menunjukkan proses pembentukan senyawa laktat secara aerobik. Proses ini merupakan suatu mekanisme berbagai jaringan dan organ menggunakan sumber karbon yang sama untuk reaksi oksidasi atau glukoneogenesis. 2.2.3 Hiperlaktatemia Peningkatan laktat merupakan hasil produksi yang melebihi kebutuhan dan metabolisme. Beberapa penelitian terbaru menunjukan bahwa kapasitas penggunaan laktat pada kondisi sakit kritis tidak berbeda dengan kondisi normal. Hal ini menunjukkan bahwa produksi laktat yang meningkat merupakan faktor utama terjadinya hiperlaktatemia dan asidosis laktat. Hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat dipakai sebagai penanda diagnostik dan prognosis kondisi kritis yang buruk. Hiperlaktatemia pada pasien kritis adalah kadar laktat > 18 mg/dL (2mmol/L) dan asidosis laktat adalah asidosis metabolik dengan kadar laktat > 36 mg/dL (4 mmol/L) dengan pH arteri < 7,35. Pembentukan laktat yang meningkat pada pasien kritis tidak hanya terjadi pada kondisi hipoksia tapi juga dapat terjadi akibat dari proses glikolisis aerobik yang



Universitas Sumatera Utara



21



meningkat (hipermetabolisme sel) dengan kondisi sediaan oksigen cukup. Namun pada akhir-akhir ini Alistair et al (2010) meneliti pada pasien sakit kritis, bahwa hiperlaktatemia relatif secara independen terkait dengan peningkatan mortalitas. Konsentrasi laktat darah >0,75 mmol dapat digunakan oleh klinisi untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi terhadap kematian. Kesimpulan yang didapat mungkin kisaran referensi untuk laktat pada pasien sakit kritis perlu dikaji ulang kembali. Begitu juga dengan Rishu et al. mendapati bahwa hiperlaktatemia Relatif (nilai laktat 1,36-2,00 mmol/L) dalam pertama 24 jam perawatan ICU merupakan prediktor independen mortalitas di ICU dan rumah sakit pada pasien sakit kritis. Menurut Andersen et al (2013), penyebab peningkatan kadar asam laktat dapat dijabarkan sebagai berikut: Tabel 2.7 Penyebab peningkatan kadar asam laktat Shock Distributive Cardiogenic Hypovolemic Obstructive Post-cardiac arrest Regional tissue ischemia Mesenteric ischemia Limb ischemia Burns Trauma Compartment syndrome Necrotizing soft tissue infections Diabetic ketoacidosis Drugs/toxins Alcohols Cocaine Carbon monoxide Cyanide



Pharmacological agents* Linezolid NRTI* Metformin Epinephrine Propofol Acetaminophen Beta2 agonists Theophylline Anaerobic muscle activity Seizures Heavy exercise Excessive work of breathing Thiamine deficiency Malignancy Liver failure Mitochondrial disease



*NRTI = Nucleoside reverse transcriptase inhibitor



2.3 GANGGUAN GINJAL AKUT 2.3.1 Definisi Secara tradisional, definisi gagal ginjal akut (acute kidney injury/AKI) dapat dibedakan secara konseptual maupun secara klinik. Secara konseptual, AKI adalah penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai beberapa



Universitas Sumatera Utara



22



minggu, diikuti oleh kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen dengan/tanpa disertai gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Secara klinik, AKI memiliki definisi yang bervariasi dengan parameter yang berbeda-beda (Murray & Palevsky 2007; Van Biesen et al. 2006). Ricci et al (2006) mengadakan survei internasional yang menyangkut 560 rumah sakit di Eropa, melaporkan 58 definisi AKI berbeda yang dibuat berdasarkan kreatinin serum (berkisar antara 1,5 mg/dL hingga 10 mg/dL) dan 33 kriteria berbeda berdasarkan urine output (berkisar antara 0 sampai 950 cc/24 jam). Variasi definisi AKI yang tidak seragam menyebabkan kesulitan untuk menegakkan diagnosis dan menilai tingkat keparahan AKI. Untuk mengatasi beragamnya konsep AKI, suatu kelompok dibentuk untuk membuat definisi baru dan konsensus pengelolaan yang komprehensif berdasarkan bukti-bukti klinik terpercaya (evidence-based medicne). Kelompok ini bernama ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) yang terdiri dari pakar nefrologi dan intensivist. Menurut ADQI, definisi diagnosis AKI harus cukup sensitif untuk dapat mendeteksi gangguan ginjal tahap dini dan cukup spesifik untuk dapat membuat prognosis pasien (outcome). Sehubungan dengan masalah tersebut, konsep definisi AKI harus disertai tahapan-tahapan (kriteria) diagnosis. Kriteria yang dibuat disebut sebagai kriteria RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage Kidney Disease). Kriteria ini dibuat dengan memperhitungkan berbagai faktor yang memengaruhi perjalanan penyakit AKI. 2.3.2 Kriteria RIFLE 2.3.2.1 Kriteria RIFLE menurut ADQI Pada dasarnya, kriteria RIFLE terdiri dari (Van Biesen et al 2006): 1. Tiga (3) kriteria yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan kenaikan kreatinin serum, penurunan LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penurunan produksi urin dalam satuan waktu. (R=Risk, I=Injury, F=Failure). Keriga kriteria ini diharapkan dapat menegakkan diagnosis AKI secara dini (sensitivity factors)



Universitas Sumatera Utara



23



2. Dua (2) kriteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal (L=Loss dan E=End-stage Kidney Disease). Kedua kriteria ini diharapkan dapat menentukan secara spesifik prognosis fungsi ginjal selanjutnya. (specificity factor).



Gambar 2.3 Kriteria RIFLE menurut ADQI (Bellomo



et al 2007) Risk (resiko) adalah jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 kali lebih tinggi atau LFG menurun 25% dibanding keadaan sebelumnya. Kriteria lain adalah produksi urin menurun menjadi < 0,5 cc/kgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya Mehta et al (2007) menambahkan 1 kriteria lain yaitu kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dL tanpa melihat kadar sebelumnya. AKI pada tahap ini masih reversibel sehingga dapat dicegah penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Gejala klinik pada pahap ini juga sering kali belum ada yang menonjol. Tahap ini adalah yang paling penting untuk diketahui secara dini dan jika dibiarkan, maka keadaan AKI dapat menjadi progresif menuju kriteria yang lebih buruk. Injury (gangguan) adalah jika terjadi peningkatan kadar kreatinin serum menjadi 2 kali lebih tinggi, atau LFG menurun 50%, atau penurunan produksi urin ( 75%, atau produksi urin menurun menjadi 65



Wanita (kulit hitam) (mg/dL) 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9



Wanita (kulit putih) (mg/dL) 1,0 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8



Selanjutnya untuk mempermudah penggunaan kriteria RIFLE maka ADQI membuat suatu tabel perkiraan peningkatan kadar kreatinin untuk setiap kriteria diagnosis (R-I-F) jika diketahui atau diperkirakan kadar kreatinin serum awalnya. Tabel 2.10 Perkiraan peningkatan kadar kreatinin untuk setiap kriteria RIF Kadar awal Risk Injury Failure



0,5 (mg/dL) 0,75 1,0 1,5



1,0 (mg/dL) 1,5 2,0 3,0



1,5 (mg/dL) 2,25 3,0 4,0



2,0 (mg/dL) 3,0 4,0



2,5 (mg/dL) 3,75 4,0



3,0 (mg/dL) 4,0



Perlu diperhatikan bahwa dalam menghadapi AKI seringkali kita menganggap bahwa jika kadar kreatinin serum 1,5 mg/dL masih merupakan AKI ringan. Namun, terbukti dari tabel di atas bahwa tergantung dari kadar kreatinin awalnya maka kadar kreatinin serum 1,5 mg/dL sudah dapat merupakan AKI berat dengan kriteria RIFLE-F (failure). Di pihak lain, jika kadar kreatinin serum sudah mencapai 4 mg/dL selalu diklasifikasikan sebagai AKI berat dengan kriteria RIFLE-F (failure), berapa pun besar kadar kreatinin serum awalnya. 2.3.2.3.3 Penurunan produksi urin Penurunan produksi, terutama pada pasien AKI merupakan pertanda awal dari AKI. Cara pemeriksaan ini mudah dan tidak memerlukan biaya besar. Tetapi pada praktik klinik jarang sekali produksi urin diukur dan dicatat oleh perawat, sekalipun pasien dirawat di ruang intensif (ICU). Padahal menurut penelitian, penurunan produksi urin merupakan penanda angka kejadian dan kematian AKI yang lebih akurat dibandingkan dengan kenaikan kadar kreatinin serum. Namun perlu diperhatikan bahwa volume urin dapat menurun menjadi < 400 cc/hari tanpa



Universitas Sumatera Utara



27



adanya AKI. Hal ini dapat terjadi pada penderita dengan gagal jantung kongestif, sindroma nefrotik, sirosis hati, terutama jika pasien menjalani diet rendah garam. Pengamatan produksi urin yang cermat dapat membawa kita kepada diagnosis AKI lebih dini. Untuk mempermudah pengamatan produksi urin oleh perawat, maka Roesli (2007) membat tabel perhitungan urine output/jam berdasarkan berat badan pasien yang disesuaikan dengan kriteria RIFLE sebagaimana tercantum dalam tabel berikut. Tabel 2.11 Perhitungan urine output berdasarkan berat badan pasien Kriteria RIFLE RIFLE-R RIFLE-I RIFLE-F



Berat badan pasien (kg) 40 50 UO = < 120cc UO = < 150cc (dalam 6 jam) (dalam 6 jam) UO = < 240cc UO = < 300cc (dalam 12 jam) (dalam 12 jam) UO = < 288cc UO = < 360cc (dalam 24 jam) (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 ANURI (dalam 12 jam) jam)



60 UO = < 180cc (dalam 6 jam) UO = < 360cc (dalam 12 jam) UO = < 432cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam)



70 UO = < 210cc (dalam 6 jam) UO = < 420cc (dalam 12 jam) UO = < 504cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam)



Tabel di atas dapat membantu mengadakan pengamatan terhadap produksi urin (UO). Dengan membandingkannya dengan perkiraan berat badan pasien setiap 6 jam, maka diharapkan diagnosis dini AKI dapat dilakukan. 2.3.2.3.4 Kriteria RIFLE pada penderita acute on chronic renal failure (aCRF) Ali et al (2007) menggunakan kriteria RIFLE untuk penderita Acute on Chronic Renal Failure (aCRF), yaitu penderita yang sebelumnya sudah mengalami gagal ginjal atau penurunan LFG, dengan klasifikasi sebagai berikut. Tabel 2.12 Kriteria RIFLE untuk penderita acute on chronic renal failure (aCRF) Tahap



Kriteria kreatinin serum



RISK (R-aCRF)



Kenaikan serum kreatinin ≥ 1,5 kali kadar sebelumnya, tapi tidak mencapai 350 µmol/L (3,96 mg/dL) Kenaikan serum kreatinin ≥ 1,5 kali kadar sebelumnya, tapi tidak mencapai 350 µmol/L (3,96 mg/dL) Jika kadar kreatinin serum > 350 µmol/L (3,96 mg/dL)



INJURY (I-aCRF) Fc (F=Failure,c=CKD)



Laju Filtrasi Glomeruli (LFG) LFG menurun > 25%



LFG menurun > 50%



Universitas Sumatera Utara



28



Jika terjadi kenaikan kreatinin serum pada penderita penyakit ginjal kronis (PGK), tetapi tidak melampaui 1,5 kali kadar sebelumnya, atau tidak berlangsung selama lebih dari 24 jam, maka tidak dimasukkan ke dalam klasifikasi di atas. Menurut penelitian, penderita dengan PGK lebih mudah menderita AKI.Odds ration (OR) terjadinya AKI pda PGK tahap 3 aalah 1,95 meningkat derastis menjadi 40,07 pada PGK tahap 5. Tingginya angka kejadian AKI dihubungkan dengan etiologi terbanya penyebab AKI, yaitu diabetes melitus dan hipertensi yang disertai proteinuria. 2.3.3 Epidemiologi Gangguan ginjal akut (AKI) ternyata sangat jarang dilaporkan, padahal AKI adalah salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi. Kesulitan dalam membuat data epidemiologi AKI disebabkan, antara lain, tidak ada keseragaman mengenai definisi dan variasi gejala klinik yang sangat luas sehingga sulit untuk membuat laporan tentang review kepustakaan atau meta-analisis. Sejak digunakannya kriteria RIFLE, definisi diagnosis dengan menjadi lebih seragam dan lebih sensitif. Ali et al (2007) setelah menggunakan kriteria RIFLE untuk diagnosis, melaporkan angka kejadian AKI di populasi Inggris yang sangat tinggi yaitu sebesar 1.811 kasus/juta penduduk dan acute on CRF sebesar 336 kasus/juta penduduk. Penelitian ini menunjukkan angka kejadian yang jauh lebih tinggi dibandingkan penelitian-penelitian sebelumnya yang belum memakai kriteria RIFLE. Angka kejadian AKI di negara berkembang dan negara maju berbeda. Di negara maju AKI biasanya terjadi pada usia lanjut dan pasca-operasi jantung. Di negara berkembang lebih sering terjadi pada usia muda atau anak-anak dengan penyebabnya berupa diare, dehidrasi, kasus obstetri, infeksi, atau akibat bencana alam. Angka kejadian AKI yang terjadi di rumah sakit di negara maju yang dilaporkan jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan negara berkembang. AKI menyulitkan 5-7% dari perawatan akut di rumah sakit dan perawatannya di ruang intensif mencapai 30%. Insiden AKI telah meningkat lebih dari 4 kali lipat di Amerika Serikat sejak tahun 1988 dan diperkirakan insiden per tahunnya di rumah sakit sejak tahun 2006 sebesar 180 kasus/1.000 pasien.



Universitas Sumatera Utara



29



Penelitian retrospektif yang dilakukan di Bandung pada bulan Maret 2005 sampai Oktober 2006, didapatkan 60 pasien menderita AKI dari 987 pasien yang dirawat di ICU. Hampir semua pasien yang dikonsulkan sudah dalam kategori RIFLE-F dan memerlukan terapi dialisis. Etiologi terbanyak pasien AKI pada penelitian ini adalah sepsis (42%), gagal jantung (28%), pasca-operasi (16%), aCRF (8%) luka bakar (3%), dan dehidrasi (3%) (Roesli 2008).



2.3.4 Etiologi Penyebab AKI dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu: prarenal, renal/intrinsik, dan pascarenal. 2.3.4.1 Etiologi prarenal Etiologi prarenal dapat terjadi pada AKI di luar rumah sakit (communityacquired) atau di dalam rumah sakit (hospital-acquired). Sebanyak lebih kurang 70% dari seluruh gagal ginjal di rumah sakit. Pada kasus ini, fungsi ginjal biasanya normal, tetapi penurunan perfusi ginjal menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus. Mekanisme autoregulasi sering bisa mengkompensasi penurunan perfusi ginjal sampai derajat tertentu agar laju filtrasi glomerulus dapat dipertahankan. (Rahman 2012) Menurut Roesli (2008), etiologi yang dapat menyebabkan gangguan ginjal prarenal adalah kehilangan volume cairan tubuh (dehidrasi atau perdarahan), penurunan cardiac output (penyakit jantung, gangguan vaskular, dll), redistribusi cairan (hipoalbuminemia, sepsis, dll) dan obstruksi renovaskuler. Penyebab yang biasa terjadi di luar rumah sakit adalah diare, muntah-muntah, demam tinggi, atau asupan cairan yang kurang. Semua kondisi klinik ini akan menimbulkan gangguan hemodinamik ginjal. Bila jumlah cairan yang hilang belum melampaui kemampuan autoregulasi ginjal, maka tidak akan terlihat gejala yang jelas. Seringkali AKI jenis ini luput terdiagnosis dan menghilang sendiri tanpa komplikasi. Beberapa obat-obatan bisa menyebabkan gangguan ginjal akut. Seringkali obat golongan inhibitor angiotensin-converting enzyme dan angiotensin receptor blocker dapat menyebabkan gangguan perfusi ginjal dengan cara menurunkan



Universitas Sumatera Utara



30



kemampuan



vasokonstriksi



arteriol



eferen



ginjal.



NSAID



menghambat



pembentukan prostaglandin sehingga terjadi penurunan LFG akibat penurunan kemampuan vasodilatasi arteriol aferen ginjal. (Waikar 2013) Pada pasien dengan AKI prarenal, fungsi ginjal biasanya kembali normal setelah pemulihan status volume yang cukup, penyebab turunannya ditangani, atau obat penyebabnya dihentikan. 2.3.4.2 Etiologi renal/intrinsik Penyebab intrinsik juga merupakan sumber penting dari gangguan ginjal akut dan bisa dikategorikan berdasarkan komponen ginjal yang dipengaruhinya (tubuler, glomerular, interstisial, atau vaskular). (Rahman 2012) Etiologi renal biasanya terjadi di dalam rumah sakit atau terjadi sebagai kelanjutan AKI prarenal yang terjadi di luar rumah sakit yang tidak dikelola dengan baik sehingga menjadi nekrosis tubuler akut. Di dalam rumah sakit, angka kejadian AKI renal mencapai 55-60% dari seluruh angka kejadian gangguan ginjal. Etiologi terseringnya adalah di tubuli (85%), interstitial (10%) dan glomeruli (15%). Etilogi tubuler paling sering disebabkan oleh sepsis (50%), obatobatan nefrotoksik (35%), dan keadaan iskemia (15%). (Roesli 2008) 2.3.4.3 Etiologi pascarenal AKI pascarenal terjadi ketika aliran urin mengalami obstruksi – secara parsial maupun total – yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik retrograde pada ginjal dan mengganggu filtrasi glomerulus. Obstruksi aliran urin bisa disebabkan oleh kelainan strukturan maupun fungsional di daerah pelvis renal hingga ke ujung dari uretra (Gambar 2.4). (Waikar 2013)



Universitas Sumatera Utara



31



pascarenal Batu, endapan darah, kompresi eksternal, tumor, fibrosis retroperitoneal



ginjal



ureter Pembesaran prostat, endapan darah, kanker



Buli-buli sfingter



Striktur, obstruksi foley catheter



uretra



Gambar 2.4 Penyebab obstruksi yang mengakibatkan AKI



2.3.5 Diagnosis AKI dan CKD dibedakan oleh beberapa kelompok kerja menurut kriteria yang berbeda. Masing-masing definisi didasarkan kepada perubahan fungsi ataupun struktur ginjal. AKI dan CKD memiliki banyak penyebab yang bisa mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi yang tidak memenuhi kriteria untuk definisi baik AKI maupun CKD, namun pasien dengan penyakit atau kelainan ini mungkin memerlukan perhatian medis untuk memulihkan fungsi ginjal dan memperbaiki struktur ginjal yang rusak untuk menghindari outcome yang buruk. Sebuah panduan yang seragam dan sistematis dapat meningkatkan pemahaman dan komunikasi tentang penyakit dan kelainan, dan dapat meningkatkan mutu di bidang pelayanan medis, penelitian dan kesehatan masyarakat. Dengan alasan ini, KDIGO (Kidney Disease – Improving Global Outcomes) membuat sebuah definisi operasional untuk AKD (acute kidney disease and disorder) untuk menyajikan pendekatan klinis terintegrasi kepada pasien dengan abnormalitas fungsi dan struktur ginjal. Tabel 2.13 Definisi AKI, CKD, dan AKD (KDIGO 2012) Penyakit AKI



CKD



Kriteria fungsional Peningkatan SCr sebesar 50% dalam 7 hari, atau peningkatan SCr sebesar 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) dalam 2 hari, atau Oligouria LFG < 60 mL/menit per 1,73 m2 selama > 3 bulan



Kriteria struktural Tidak ada kriteria



Kerusakan



ginjal



selama



Universitas Sumatera Utara



32



lebih dari 3 bulan Kerusakan ginjal selama kurang dari 3 bulan



AKI, atau LFG < 60 mL/menit per 1,73 m2 selama < 3 bulan, atau penurunan LFG sebesar ≥ 35% atau peningkatan SCr sebesar > 50% selama < 3 bulan LFG ≥ 60 mL/menit per 1,73 m2 Tidak ada kerusakan NKD SCr stabil LFG dinilai dari LFG terukur atau perkiraan. LFG perkiraan tidak mencerminkan LFG terukur pada pasien AKI seakurat pada pasien CKD. Kerusakan ginjal dinilai dari patologi, urin atau biomarker, pencitraan, dan – untuk CKD – riwayat transplantasi ginjal. NKD menunjukkan tidak adanya kriteria fungsional maupun struktral menurut definisi AKI, AKD, atau CKD. Pertimbangan klinis dibutuhkan untuk pengambilan keputusan kepada pasien mengenai evaluasi lanjutan yang diperlukan untuk menilai fungsi dan struktur ginjal. AKD = acute kidney diseases and disorders; AKI = acute kidney injury; CKD = chronic kidney disease; LFG = laju filtrasi glomerulus; NKD = no known kidney disease; SCr = serum creatinine. AKD



Pada suatu kondisi klinik dimana diagnosis klinik AKI dicurigai, maka algoritma yang rasional untuk menegakkan diagnosis secara dini dan tepat adalah seperti terlihat pada gambar 2.5. (Roesli 2008) Memenuhi kriteria diagnosis gangguan ginjal akut



Langkah 1



YA



TIDAK



Gangguan ginjal akut



Observasi 24-48 jam



Langkah 2



Diagnosis etiologi AKI



TIDAK



Langkah 3



Diagnosis klinis & tahapan AKI Gejala: komplikasi



Bukan AKI



Langkah 4



Pemeriksaan penunjang



Gambar 2.5 Algoritma untuk menegakkan diagnosis AKI



Universitas Sumatera Utara



33



Langkah 1: memastikan kondisi klinik yang dihadapi memenuhi kriteria AKI Langkah 2: menentukan diagnosis etiologi AKI Langkah 3: menentukan diagnosis klinik dan tahapan AKI Langkah 4: memilih dan melakukan analisis pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menegakkan diagnosis 2.3.6 Gangguan ginjal akut pada pasien sepsis Sepsis telah lama diketahui sebagai penyebab terbesar AKI. Sepsis-induced AKI (SAKI) memiliki beban morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada anakanak dan orang dewasa dengan kondisi kritis. Kejadian AKI meningkat secara signifikan sesuai dengan derajat keparahan sepsis (4,2% untuk sepsis, 22,7% untuk sepsis berat, dan 52,8% untuk syok septik). Pasien yang tua atau wanita memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap SAKI. Demikian pula pada pasien dengan CKD, diabetes melitus, gagal jantung, keganasan, dan penyakit hati akan lebih rentan terhadap SAKI. Sumber infeksi (cth: darah, abdomen, sepsis genitourinari dan endokarditis infektif) juga berhubungan dengan kemungkinan kejadian AKI yang lebih tinggi. Administrasi antibiotik yang terlambat juga merupakan prediktor independen untuk kejadian AKI (Alobaidi 2015). Mekanisme dari SAKI masih belum dipahami secara lengkap. Paradigma lama bahwa sepsis-induced AKI (SAKI) dimulai dengan iskemia ginjal sebagai akibat dari disfungsi makrovaskular telah dipertanyakan, karena AKI juga bisa terjadi pada keadaan perfusi ginjal yang normal atau meningkat. Dibandingkan dengan iskemia ginjal yang ditandai dengan nekrosis sel epitel tubuler, SAKI ditandai dengan sel epitel tubuler ginjal yang sehat atau kerusakan yang reversibel. Respon inflamasi saat sepsis menyebabkan respon adaptif dari sel epitel tubuler. Perubahan ini menimbulkan downregulation dari fungsi sel untuk menurunkan kebutuhan energi dan menjamin kelangsungan hidup sel.. Kerusakan sel endotel juga penting dalam inisiasi dan perkembangn SAKI melalui jalur nitric oxide, adesi leukosit, ROS, dan inflamasi. Memperbaiki sel tubuler epitel dan komponen mikrosirkulasi mungkin bisa menjadi strategi efektif untuk mencegah atau mengobati SAKI (Zarbock 2014).



Universitas Sumatera Utara



34



2.4 KERANGKA TEORI



Pasien yang mengalami infeksi



Interaksi antara mikroorganisme patogen dengan host Pelepasan sitokin proinflamatori



Systemic Inflammatory Response Syndrome



Disfungsi sel endotel



Gangguan hemostasis



Kebocoran kapiler



Hipoksia jaringan



Apoptosis



Adhesi sel



Gangguan tonus vaskuler



Peningkatan produksi asam laktat akibat hipoksia jaringan



Disfungsi organ-organ tubuh seperti paruparu, jantung, otak, hati dan ginjal



Universitas Sumatera Utara



Radikal bebas



35



2.5 KERANGKA KONSEP PENELITIAN Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah : Variabel independen



Variabel dependen



Kadar asam laktat pada pasien sepsis/syok septik



Kejadian gangguan ginjal akut



Gambar 2.7 Kerangka konsep penelitian



2.6 HIPOTESIS Ada hubungan antara kadar asam laktat dengan kejadian gangguan ginjal akut pada pasien sepsis dan syok septik.



Universitas Sumatera Utara



BAB III METODE PENELITIAN 3.1 JENIS PENELITIAN Penelitian ini dilakukan secara analitik dengan desain penelitian yang digunakan adalah potong lintang dimana data kadar asam laktat pada pasien sepsis/syok septik yang didapatkan akan dihubungkan dengan kejadian gangguan ginjal akut pada pasien tersebut yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2016



3.2 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN 3.2.1 Lokasi penelitian Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. 3.2.2 Waktu penelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juli - November 2017.



3.3 POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1 Populasi Populasi pada penelitian ini adalah penderita sepsis dan syok septik yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik periode Januari sampai Desember 2016. 3.3.2 Subjek penelitian Metode pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan teknik consecutive sampling, dimana semua sampel yang datang secara berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi. Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah: a. Umur pasien >18 tahun a. Pasien sepsis dan syok septik yang dalam rekam medisnya tercantum kadar asam laktat pasien 3.3.3 Estimasi jumlah sampel Estimasi jumlah sampel menggunakan rumus sebagai berikut (Madiyono, 2016).



36 Universitas Sumatera Utara



37



Keterangan: 1. n



= jumlah sampel minimal



2. Zα



= deviat baku normal untuk α



3. Zβ



= deviat baku normal untuk β



4. r



= perkiraan koefisien korelasi (diambil dari pustaka)



(Irwan et al.,2012)



Hasil perhitungan:



n = 95,61 ≈ 96 Jadi jumlah sampel minimal penelitian ini adalah 96 sampel 3.4 METODE PENGUMPULAN DATA Jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu data rekam medik penderita sepsis dan syok septik di RSUP Haji Adam Malik tahun 2016. Data yang akan diambil adalah identitas pasien, kadar asam laktat dan kadar kreatinin serum. 3.5 DEFINISI OPERASIONAL Penelitian ini menampilkan dua variabel, yaitu: 1. variabel independen yaitu kadar asam laktat pada pasien sepsis/syok septik 2. variabel dependen yaitu gangguan ginjal akut Tabel 3.1 Definisi operasional.



Variabel



Definisi operasional



Cara



Hasil



ukur



ukur



Kadar asam laktat Konsentrasi asam laktat Observasi Numerik pada pasien yang yang diukur dalam 3 sepsis/syok septik jam sejak pasien dinyatakan sepsis



Skala



Rasio



Universitas Sumatera Utara



38



Gangguan ginjal akut



Peningkatan SCr ≥0,3 Observasi Numerik mg/dL atau peningkatan >1,5 kali dari kadar sebelumnya.



Rasio



3.6 PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA 3.6.1 Pengolahan data Pengolahan data adalah suatu proses dalam memperoleh data ringkasan atau angka ringkasan dengan menggunakan cara-cara tertentu. Proses ini meliputi: a. Editing Pada tahap ini data diperiksa ketepatan dan kelengkapannya, dan apabila ada data yang belum lengkap ataupun ada kesalahan data, maka data dieksklusi. b. Coding Data yang sudah terkumpul kemudian dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya, lalu diberi kode secara manual oleh peneliti sebelum diolah dengan komputer. c. Entry Data yang sudah dibersihkan selanjutnya dimasukkan kedalam program komputer. d. Cleaning data Semua data yang sudah dimasukkan ke dalam komputer diperiksa kembali untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam memasukkan data. e. Saving Data selanjutnya di simpan dan siap untuk di analisis.



3.6.2 Analisis data Analisis data adalah kegiatan pengolahan data setelah data terkumpul yang selanjutnya disajikan dalam bentuk laporan. Analisis data dilakukan dengan tujuan menguji hipotesis penelitian. Analisis bivariat dilakukan dengan tujuan untuk menguji variabel penelitian yaitu variabel bebas dan variabel terikat. Hal ini digunakan untuk membuktikan hipotesis yang dibuat. Sebelum dilakukan analisis bivariat, data terlebih dahulu



Universitas Sumatera Utara



39



diuji kenormalannya dengan menggunakan kolmogorov-smirnov test. Jika data berdistribusi nomal, pengujian dilakukan menggunakan uji korelasi pearson dan jika data tidak berdistribusi normal digunakan uji korelasi rank spearman. Seluruh data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for windows.



Universitas Sumatera Utara



BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) yang beralamat di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara. RSUP HAM merupakan rumah sakit Kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VIII/1990. Rumah Sakit ini merupakan rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau, sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi. RSUP HAM ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/ Menkes IX/ 1991 tanggal 6 September 1991. Dengan ditetapkannya RSUP HAM sebagai rumah sakit pendidikan, maka Fakultas Kedokteran USU dapat menggunakannya sebagai pusat pendidikan klinik calon dokter dan pendidikan keahlian calon dokter speialis. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik memiliki fasilitas pelayanan yang terdiri dari instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, kardiovaskular,



bedah,



hemodialisis,



patologi



klinik,



patologi



anatomi,



mikrobiologi, radiologi, radioterapi, diagnostik terpadu, rehabilitasi medik, pendidikan dan pelatihan, farmasi, gizi, gigi mulut, kebidanan, perinatologi, kesehatan jiwa, dan rekam medis. Adapun Instalasi Rekam Medis merupakan tempat peneliti mengambil data penelitian. Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder berupa data rekam medis pasien yang berobat ke RSUP HAM. Penelitian dilakukan terhadap pasien sepsis yang datang ke RSUP HAM pada periode Januari 2016 hingga Desember 2016. Dari seluruh populasi, sampel diambil secara konsekutif untuk mendapatkan 96 sampel yang sesuai dengan kriteria sampel.



40 Universitas Sumatera Utara



41



Pada periode 2016, ada 1280 pasien yang didiagnosa menderita sepsis. Pasien sepsis yang terdata mengalami AKI tercatat sebanyak 31 pasien.



Dengan



demikian, jumlah pasien yang mengalami sepsis dengan AKI hanya sebesar 2,42% dari seluruh pasien sepsis. Persentase pasien yang terdata mengalami AKI pada penelitian ini sangat berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya. Penelitian yang dilakukan oleh Shum et al (2016) menunjukkan bahwa persentase pasien sepsis yang mengalami AKI adalah sebesar 54,7%. Pengambilan data pada penelitian tersebut dilakukan di berbagai rumah sakit di Hongkong dengan total sampel yang dikumpulkan berjumlah 3687 pasien (data dikumpulkan mulai dari tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2013). Hasil penelitian yang dilakukan di 23 negara oleh Bagshaw et al (2007) juga menunjukkan persentase AKI yang berbeda jauh dari hasil penelitian ini yaitu sebesar 47,5%. Ada beberapa hal yang mungkin dapat menyebabkan perbedaan yang mencolok antara hasil perhitungan persentase pasien sepsis dengan AKI pada penelitian ini dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan di tempat lain. Salah satu kemungkinan yang dapat mengkontribusi hal ini adalah karakteristik pasien yang berbeda antara tempat penelitian yang satu dengan yang lain. Karakteristik demografis seperti usia dan jenis kelamin dapat mempengaruhi risiko seseorang untuk mengalami AKI (Wei et al, 2016). Tabel 5.1 dan 5.2 memaparkan karakteristik jenis kelamin dan usia pada penderita sepsis dalam penelitian ini. Persentase laki-laki pada penelitian ini adalah sebesar 49%, sedangkan pada penelitian Shum et al (2016) dan Bagshaw et al (2007) adalah sebesar 58,7% dan 64%. Kelompok usia terbanyak yang menderita sepsis pada penelitian ini adalah kelompok usia 40-59, sedangkan rata-rata usia penderita sepsis pada penelitian Shum et al (2016) dan Bagshaw et al (2007) adalah 64,0 dan 63,2.



Universitas Sumatera Utara



42



Tabel 5.1 Karakteristik jenis kelamin penderita sepsis No



Jenis kelamin



Frekuensi



Persentase (%)



1



Laki-laki



47



49



2



Perempuan



49



51



96



100



Total



Tabel 5.2 Karakteristik usia penderita sepsis No



Kelompok usia



Frekuensi



Persentase (%)



1



18-39



18



18,8



2



40-59



47



49



3



60-79



26



27,1



4



≥80



5



5,2



96



100



Total



Selain profil demografis, hal yang menjadi faktor risiko AKI adalah riwayat penyakit, riwayat operasi, dan riwayat penggunaan obat-obatan (Chao, 2013). Kemungkinan yang lain adalah human error yang bisa terjadi pada proses input data dari data rekam medis ke database Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).



Tabel 5.3 Persentase pasien sepsis dengan kadar laktat normal dan hiperlaktatemia no



Parameter kadar



frekuensi



Persentase (%)



laktat 1



Normal(≤2 mmol/L)



50



52,1



2



Hiperlaktatemia(>2



46



47,9



96



100



mmol/L) Total



Berdasarkan tabel 5.3, pasien sepsis yang mengalami peningkatan kadar asam laktat di atas normal adalah sebanyak 46 orang (47,9%). Rata-rata kadar asam laktat dari data yang dikumpulkan adalah 2,59 mmol/L. Pada pasien sepsis dapat



Universitas Sumatera Utara



43



terjadi peningkatan laktat karena adanya hipoperfusi jaringan, dan laktat dapat mewakili petanda adanya hipoksia jaringan. Laktat merupakan zat perantara metabolik yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh semua sel. (Irwan et al, 2012) Hubungan kadar asam laktat dengan kejadian gangguan ginjal akut diuji menggunakan uji korelasi nonparametrik Spearman.



Tabel 5.4 Tabel hubungan korelasi antara kadar asam laktat dengan kadar kreatinin serum pada pasien yang mengalami sepsis Variable Kadar asam laktat – kadar kreatinin



Berdasarkan tabel 5.2,



r



p



0,054



0,602



hasil analisis dengan menggunakan uji korelasi



nonparametrik didapatkan nilai p value sebesar 0,602. Berdasarkan nilai p value, maka hipotesis nol (H0) gagal ditolak, yang berarti tidak terdapat hubungan antara kadar asam laktat dengan kejadian acute kidney injury. Hasil analisis penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Irwan et al (2012) di mana hasil penelitian mereka menunjukkan hubungan yang bermakna antara kadar laktat dengan fungsi ginjal (p = 0.008, r = 0,358) Penelitian yang dilakukan oleh Bagshaw et al (2007) menunjukkan tidak adanya hubungan antara sepsis dan kadar kreatinin (p = 0.27). Menurut Percy (2017), kadar kreatinin yang rendah dapat disebabkan oleh fluid overload dan malnutrisi. Fluid overload dapat mempengaruhi distribusi volume kreatinin yang menyebabkan kadar kreatinin menurun. Begitu juga dengan orang dengan status nutrisi yang buruk memiliki kadar kreatinin yang rendah. Sepsis juga dapat mengurangi produksi kreatinin (Doi et al, 2009). Adanya perubahan dari produksi kreatinin dapat mempengaruhi kadar kreatinin serum. Sepsis mengurangi produksi energi dan laju metabolisme oleh karena pelepasan



Universitas Sumatera Utara



44



mediator hormonal dan inflamasi sehingga menyebabkan berkurangnya produksi kreatinin oleh otot. Syok septik dengan kegagalan sirkulasi hipodinamik dan penurunan perfusi mikrovaskular juga menyebabkan penurunan pelepasan kreatinin dari otot serta konversi kreatin menjadi kreatinin oleh hati maupun pelepasannya. Selain itu, hipotermia akibat sepsis juga dapat mengurangi konversi nonenzimatik dari kreatin menjadi kreatinin. Laju konversi nonenzimatik dari kreatin menjadi kreatinin bergantung pada pH dan temperatur. Penurunan 3oC akan mengurangi konversi ini sebesar 15-20% Menurut Bellomo R. (2002), ginjal merupakan organ kedua setelah hati yang dapat memetabolisme laktat sehingga laktat dapat dibuang melalui sirkulasi. Pada penelitian yang dilakukan pada hewan, organ tubuh bertanggung jawab atas pembuangan laktat sebesar 20-30% dari laktat eksogen yang diinfuskan pada hewan tersebut. Pada sebagian besar sampel, pembuangan tersebut lebih banyak terjadi melalui uptake dan metabolisme oleh hati daripada melaui ekskresi oleh ginjal. Bahkan ketika kadar laktat dimaksimalkan hingga lebih kurang 10 mol/L untuk memaksimalkan ekskresi urin, hal tersebut hanya mencakup 10-12% dari total pembuangan laktat yang bisa dicapai oleh ginjal. Hal inilah yang mungkin dapat menyebabkan kadar asam laktat yang rendah pada pasien sepsis sehingga hasil penelitian menjadi tidak signifikan. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian ini dilakukan secara single-centered. Kedua, penelitian ini bersifat retrospektif sehingga penelitian ini rentan terhadap beberapa kemungkinan bias yang dapat terjadi. Ketiga, pada penelitian ini tidak dilakukan pengecekan terhadap riwayat penyakit, riwayat operasi, maupun riwayat penggunaan obat-obatan yang berpotensi mempengaruhi variabel dari penelitian ini.



Universitas Sumatera Utara



BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil analisis data dan pembahasan yang telah dilakukan pada penelitian hubungan kadar asam laktat dengan kejadian gangguan ginjal akut pada pasien sepsis, maka dapat diambil kesimpulan berupa: 1. Kejadian sepsis di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode 2016 yang tercatat adalah sebanyak 1280 kasus. 2. Persentase pasien sepsis yang mengalami hiperlaktatemia di RSUP Haji Adam Malik Medan adalah sebesar 47,9%. 3. Persentase kejadian acute kidney injury pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode 2016 adalah sebesar 2,42%. 4. Hasil analisis menggunakan uji korelasi didapatkan p value sebesar 0,546. Berdasarkan p value, maka dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara kadar asam laktat dengan kejadian acute kidney injury. 5.2 Saran Dari serangkaian proses penelitian yang telah dilakukan, maka dapat diberikan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut, berupa: 1. Disarankan kepada klinisi/dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan petugas Instalasi Rekam Medis RSUP HAM, agar lebih memerhatikan kelengkapan rekam medis, untuk mempermudah mempelajari perjalanan penyakit pasien dan melakukan proses pengambilan data saat penelitian. 2. Bagi peneliti selanjutnya, disarankan untuk melakukan penelitian yang lebih komprehensif dengan menggunakan data primer dan meneliti kadar asam laktat sebagai marker kerusakan fungsi organ pada sepsis lebih lanjut lagi.



45 Universitas Sumatera Utara



46



DAFTAR PUSTAKA Ali, T., Khan, I., Simpson, W., Prescott, G., Townend, J.,Smith, W., MacLeod, A., 2007, „Incidence and Outcomes in Acute Kidney Injury:A Comprehensive Population-Based Study‟, J Am Soc Nephrol, vol. 18, pp.1292-1298, doi:10.1681/ASN.2006070756 Alistair D.N., Egi, M., Pettila, V., Bellomo, R., French, C., Hart, G., Davies, A., Stachowski, E., Reade, M.C., Bailey, M., Copper, D.J., 2010, ‘RReesealrachtive hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre study‟, Crit Care, vol. 14, no.1:R25. Alobaidi, R., Basu, R.K., Goldstein, S.L., Bagshaw, S.M., 2015, „Sepsisassociated acute kidney injury‟, Semin Nephrol, vol. 35, no. 1, pp.2-11, doi:10.1016/j.semnephrol.2015.01.002 Anazco, H.P., Rondan, A.T., Mendoza, J.P., Miranda, J.J., 2017,‟Factors associated with mortality in a population with acute kidney injury undergoing hemodialysis in Peru‟, J Bras Nefrol, vol.39, no.2 Sau Paulo Andersen, L.W., Mackenhauer, J., Roberts, J.C., Berg, K.M., Cocchi, M.N., Donnino, M.W., 2013, „Etiology and therapeutic approach to elevated lactate‟, Mayo Clin Proc, vol. 88, no. 10, pp.1127-1140. doi:10.1016/j.mayocp.2013.06.012. Angus, D.C., Linde-Zwirble, W.T., Lidicker, J., Clermont, G., Carcillo, J., Pinsky, M.R., 2001, „Epidemiology of severe Sepsis in the United States: Analysis of Incidence, Outcome and Associated Costs of Care‟, Crit Care Med, vol. 29 pp.1303-1310 Annane, D., Bellissant, E., Cavaillon, J.M., 2005, „Septic shock‟, The Lancet, vol. 365, no. 9453, pp.63-78. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(04)17667-8. Bagshaw, S.M., Uchino, S., Bellomo, R., Morimatsu, H., Morgera, S., Schetz, M., Tan, I., Bouman, C., Macedo, E., Gibney, N., Tolwani, A., Straaten, H.M.O., Ronco, C., Kellum, J.A., 2007,‟Septic Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients: Clinical Characteristics and Outcome‟, Clin J Am Soc Nephrol, vol 2, pp.431-39. Bellomo, R., Kellum, J.A., Ronco, C., 2007, „The concept of acute kidney injury dan the RIFLE criteria‟ in Contribution to Nephrology, vol. 156. Bellomo, R., 2002,‟Bench-to-bedside review: Lactate and the kidney‟, Crit Care, vol.6, no. 4, pp.322-26.



Universitas Sumatera Utara



47



Bone, R.C., 1996, „Immunological dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS)‟, Ann Intern Med, vol. 125, no. 8, pp.680-687. Brealy, D., Brand, M., Hargreaves, I., Heales, S., Land, J., Smolenski, R., Davies, N.A., Cooper, C.E., Singer, M., 2002, ‘Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock’, Lancet, vol. 360, no. 9328, pp.219-223. Casserly, B., Phillips, G.S., Schorr, C., 2015, „Lactate measurements in sepsisinduced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database‟ Crit Care Med, vol. 43, no.3, pp.567-573. Chan, J.K., Roth, J., Oppenheim, J.J., Tracey, K.J., Vogl, T., Feldmann, M., 2012, „Alarmins: awaiting a clinical response‟, J Clin Invest, vol. 122, pp. 27112719. Chao, C.T., 2013,‟Risk Factors for Acute Kidney Injury in Intensive Care Units‟, Gen Med (Los Angel) 1:e102. Chen, G.Y., Nunez, G., 2010, „Sterile inflammation: sensing and reacting to damage‟, Nat Rev Imunnol, vol. 10, pp.826-37. Dong, H.O., Moo, H.K., Woo, Y.J., Yong, C.K., Eun, J.K., Je, E.S., 2016, „Cutoff Value of Serum Lactate Level at Diagnosis of Septic Shock: Question About Its Validity‟, Open Forum Infect Dis, vol. 3, no. 1, pp.1047 Doi, K., Yuen, P.S.T., Eisner, C., Hu, X., Leelahavanichkul, A.,Schnermann, J., Star, R.A., 2009, “Reduced production of creatinine limits its use as marker of kidney injury in sepsis”, J Am Soc Nephrol, vol 20, pp.1217-21 doi: 10.1681/ASN.2008060617 Filho, R.R., Rocha, L.L., Correa, T.D., Pessoa, C.M.S., Colombo, G., Assuncao, M.S.C., 2016, „Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis-Time for A Reappraisal? A Retrospective Cohort Study‟, SHOCK, vol. 46, no. 5, pp.480-485. Halestrap, A.P., 2009, „What is the mitochondrial permebility transition pore?‟, J Mol Cell, Cardiol, vol. 46, no. 6, pp.821-831. Harrison, D.A., Welch, C.A., Eddleston, J.M., 2006, „The Epidemiology of Severe Sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: Secondary Analysis of a High Quality Clinical Database, the ICNARC Case Mix Programme Database‟, Crit Care, vol. 10, no. 2, R42.



Universitas Sumatera Utara



48



Hotchis, R., Karl, I., 2003, „The patophysiology and treatment of sepsis‟, N Engl J Med, vol. 348, no. 2, pp.138-150. Irwan, I., Gaus, S., Arif, S.K., 2012, „Korelasi skor SOFA dengan kadar laktat darah dan C-Reactive Protein pada pasien sepsis‟, Maj Ked Ter Intensif, vol.2, no. 4, pp. 183-90. Jansen, T.C., van Bommel, J., Schoonderbeek, F.J., Visser, S.J.S., van der Klooster, J.M., Lima, A.P., 2010, ,Early Lactate-Guided Theraphy in Intensive Care Unit Patients‟, Am J Respir Crit Care Med, vol. 182, pp.752761. Kaukone, K.M., Bailey, M., Pilcher, D., Cooper, J., Bellomo, R., 2015, „Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis‟, N Engl J Med, vol. 372, pp.1629-1638. KDIGO, 2012, „KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury‟, Kidney International Supplements, vol. 2, pp.19-36. Lai, N.A., Kruger, P., 2011, „The predictive ability of systemic inflammatory response syndrome score for microbiologically confirmed infection in hospitalised patients with suspected sepsis‟, Crit Care Resusc, vol. 13, no. 3, pp.146-150. Levy, M.M., Fink, M.P., Marshall, J.C., Abraham, E., Angus, D., Cook, D., Cohen, J., Opal, S.M., Vincent, J.L., Ramsay, G., 2003, „International Sepsis Definitions Conference. 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International SepsisDefinitions Conference‟ Intensive Care Med, vol. 29, no. 4, pp.530-538. Liu, V., Escobar, G.J., Green, J.D., Soule, J., Whippy, A., Angus, D.C., 2014, „Hospital Death in Patients with Sepsis from 2 Independent Cohort‟, JAMA, vol. 312, no. 1, pp.90-92 Madiyono, B., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H., 2016, „Dasardasar Metodologi Penelitian Klinis‟, edisi ke 5, Sagung Seto, Jakarta. Martin, G.S., Mannino, D.M., Eaton, S., Moss, M., 2003, „The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000‟, N Engl J Med, vol. 348, pp.1546-1554. Maskoen, T.T., 2014, „Epidemiologi dan Predisposisi Sepsis‟. in Penatalaksanaan Sepsis dan Syok Septik: Surviving Sepsis Campaign Bundle, PERDICI, Jakarta Pusat, pp.1-3.



Universitas Sumatera Utara



49



Mayr, F.B., Yende, S., Angus, D.C., 2014, „Epidemiology of severe sepsis‟, Virulence, vol. 5, no 1, pp.4-11. Mehta, R.L., Kellum, J.A, Shah, S.V, Molitoris, B.A., Ronco, C., Warnock, D.G., Levin, A., AKIN, 2007, „Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury‟, Crit Care, vol. 11, R:31, (doi:10.1186/cc5713) Moss, P.J., Langmead, L., Preston, S.L., Hinds, C.J., Watson, D., Pearse, R.M., 2012, Kumar and Clark’s Clinical Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier, Spanyol. Munford, R.S., 2008, „Severe Sepsis and Septic Shock‟ In: Fauci et al., ed. Harrison,s Principles of Internal Medicine, 17th edn, Mc Graw Hill, USA, pp.1695-1702. Murray, P.T., Palevsky, P.M., 2007, „Acute kidney injury and critical care nephrology‟, NephSAP, vol. 6, no. 5, p.286-290. Murphy, M.P., 2009, „How mitochondria produce reactive oxygen species‟, Biochem J, vol 417, pt. 1, pp.1-13. Pangalila, F.J.V, 2013, „Patofisiologi: Sepsis-Syok Septik‟ in Penatalaksanaan Infeksi pada Penderita Penyakit Klinis, PERDICI, Jakarta, pp.1-14. Pangaribuan, J.P. 2014, „Mortalitas penderita sepsis berat yang dirawat di unit perawatan intensif RSUP Haji Adam Malik Medan periode Juli 2012 – Juni 2013‟, USU-IR, Accessed 11 March 2014, Available from: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/39924 Prasetya, R.J., 2017, „Uji Diagnostik Nilai Bersihan Laktat Arteri Jam-0 ke Jam24 sebagai Prediktor Mortalitas pada Pasien Sepsis Berat di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan‟, USU-IR, accessed 201703-02, available at http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/64519 Rahman, M., Shad, F., Smith, M.C., 2012, „Acute Kidney Injury: A guide to diagnosis and management‟, Am Fam Physician, vol. 86, no. 7, pp.631-639. Rhodes, A., Evans, L.E., Alhazzani, W., Levy, M.M., Antonelli, M., Ricard, F., Kumar, A., Sevransnsky, J.E., Sprung, C.L., Nunnally, M.E., Rochwerg, B., Rubenfeld, G.D., Angus, D.C., Annane, D., Beale, R.J., Bellinghan, G.J., Bernard, G.R., Chiche, J.D., Coopersmith, C., De Backer, D.P., French, C.J., Fujishima, S., Gerlach, H., Hidalgo, J.L., Hollenberg, S.M., Jones, A.E., Karnad, D.R., Kleinpell, R.M., Koh, Y., Lisboa, T.C., Machado, F.R.,



Universitas Sumatera Utara



50



Marini, J.J., Marshall, J.C., Mazuski, J.E., McIntyre, L.A., McLean, A.S., Mehta, S., Moreno, R.P., Myburgh, J.m Navalesi, P., Nishida, O., Osborn, T.M., Perner, A., Plunkett, C.M., Ranieri, M., Schorr, C.A., Seckel, M.A., Seymour, C.W., Shieh, L., Shukri, K.A., Simpson, S.Q., Singer, M., Thompson, T., Townsend, S.R., Van der Poll, T., Vincent, J.L., Wiersinga, W.J., Zimmerman, J.L., Dellinger, R.P., 2017, „Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016‟, Crit Care Med, vol. 45, no. 3, pp.486-552. Ricci, Z., Ronco, C., D‟Amigo, G., De Felice, R., Rossi, S., Bolgan, I., Bonello, M., Zamperetti, N., Petras, D., Salvatori, G., Dan, M., Piccinni, P., 2006, „Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey‟, Nephrpl Dial Transplant, vol. 21, pp.690-696. Rishu, A.H., Khan, R., Al-Dorzi, H.M., Tamim, H.M., Al-Qahtani, S., Al-Ghamdi, G., Arabi, Y.M., 2013, „Even Mild Hyperlactatemia is Associated with Increased Mortality in Critically Ill patients‟, Crit Care, vol. 17, no. 5:R197, doi: 10.1186/cc12891 Roesli, R., 2007, „Kriteria RIFLE: cara yang mudah dan terpercaya untuk menegakkan diagnosis dini dan memprediksi prognosis GGA‟, Majalah Ginjal & Hipertensi, vol. 7 Roesli, R., 2008, „Diagnosis & Pengelolaan Gangguan Ginjal Akut (“Acute Kidney Injury”)‟, Puspaswara, Jakarta. Russel, J.A., 2006, „Management of sepsis‟, N Engl J Med, vol 355, pp.1699-1713. Seymour, C.W., Liu, V.X., Iwashyna, T.J., Brunkhorst, F.M., Rea, T.D., Scherag, A., Rubenfeld, G., Kahn, J.M., Shankar-Hari, M., Singer, M., Deutschman, C.S., Escobar, G.J., Angus, D.C., 2016, „Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)‟, JAMA, vol. 315, no. 8, pp.762-774 Shah, R.U., Henry, T.D., Rutten-Ramos, S., Garberich, R.F., Tighiouart, M., Bairey Merz, C.N., 2015, „Increasing percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation myocardial infarction in the United States: progress and opportunity‟, JACC Cardiovasc Interv, vol. 8, no.1, pp.139146. Shapiro, N.I., Zimmer, G.D., and Barkin, A.Z., 2010, „Sepsis Syndromes‟ In: Marx et al., ed. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, 7th ed, pp.1869-1879.



Universitas Sumatera Utara



51



Shen, H.N., Lu, C.L., Yang, H.H., 2010, „Epidemiologic Trend of Severe Sepsis in Taiwan from 1997 through 2006‟, Chest, vol. 138, no. 2, pp.298-304. Shum, H.P., Kong, H.Y., Chan, K.C., Yan, W.W., Tak, M.C., 2016, „Septic Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients-A Single-Center Study on Its Incidence, Clinical Characteristics, and Outcome Predictors‟, Renal Failure, vol. 38, no. 5, pp.706-716. Singer, M., Deutschman, C.S., Seymour, C.W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G.R., Chiche, J.D., Coopersmith, C.M., Hotchkiss, R.S., Levy, M.M., Marshall, J.C., Martin, G.S., Opal, S.M., Rubenfeld, G.D., van der Pol, T., Vincent, J.L., Angus, D.C., 2016, „The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)‟ JAMA. vol. 315, no. 8, pp.801-810. Sprung, C.L., Sakr, Y., Vincent, J.L., Le Gall, J.R., Reinhart, K., Ranieri, V.M., Gerlach, H., Fielden, J., Groba, C.B., Payen, D., 2006, „An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the sepsis occurrence in acutely ill patients (SOAP) study‟, Intensive Care Med, vol. 32, no. 3, pp.421-427 SSC, 2015, „Surviving Sepsis Campaign Bundles‟, Crit Care Med, accessed April 2015, Available at http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx Tillasman, N.S., Saragih, R.H., Umar, N., 2015, „Prevalensi resistensi antibiotik pada pasien sepsis dewasa non-bedah yang dirawat di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2015‟, skripsi, Universitas Sumatera Utara. Van Biesen, W., Van Holder, R., Lamiere, N., 2006, „Defining acute renal failure: RIFLE and beyond‟, Clin J Am Soc Nephrol, vol. 1, pp.1314-1319. Van der Pool, T., Opal, S.M., 2008, „Host-Pathogen Interaction in Sepsis‟, Lancet Infect Dis, vol. 8, pp.32-43. Vincent, J.L., Opal, S.M., Marshall, J.C., Tracey, K.J., 2013, „Sepsis Definitions: Time for Change‟, Lancet, vol. 381, no. 9868, pp.774-75. Waikar, S.S., Bonventre, J.V., 2013, „Acute Kidney Injury‟ in Harrison’s Nephrology and Acid-Base Disorders, 2nd edn, McGraw-Hill Education, pp.104-122 Wei, Q., Liu, H., Tu, Y., Tang, R.N., Wang , Y.L., Pan, M.M., Liu, B.C., 2016,‟The characteristics and mortality risk factors for acute kidney injury



Universitas Sumatera Utara



52



in different age groups in China-a cross sectional study‟, Taylor & Francis, vol. 38, no. 9, pp.1413-17. Wiersinga, W.J., Leopold, S.J., Cranendonk, D.R., van der Poll, T., 2014, Host innate immune responses to sepsis‟, Virulence, vol. 5, no. 1, pp.36-44. Zarbock, A., Gomez, H., Kellum, J.A., 2014, „Sepsis-induced AKI revisited: pathophysiology, prevention adn future theraphies‟, Curr Opin Crit Care, vol. 20, no. 6, pp.588-595, doi:10.1097/MCC.0000000000000153. Zarjou, A., Agarwal, A., 2011, „Sepsis and Acute Kidney Injury‟, J Am Soc Nephrol, vol. 22, pp.999–1006.



Universitas Sumatera Utara



53



Lampiran A



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae



Data Pribadi Nama NIM Alamat



: : :



Nomor Telepon Email Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Warga Negara Agama Status Pendidikan



: : : : : : :



Dosen Pembimbing



:



Judul Penelitia



:



Andrew Lie 140100167 Jl. Letda Soejono komplek peramas 1 no 25, Medan 082111538850 [email protected] laki-laki Medan, 5 Oktober 1996 Indonesia Buddha Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr.Restuti Hidayani Saragih, SpPD, FINASIM Hubungan Kadar Asam Laktat dengan Kejadian Gangguan Ginjal Akut pada Pasien Sepsis dan Syok Septik di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2016



Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.



Medan, 18 JULI 2017



(ANDREW LIE)



Universitas Sumatera Utara



54



Lampiran B Ethical Clearance dari Komisi Etik FK USU



Universitas Sumatera Utara



55



Lampiran C Surat Izin Survei Awal Penelitian



Universitas Sumatera Utara



56



Lampiran D Surat Izin Penelitian



Universitas Sumatera Utara



57



Lampiran E Data Induk DATA INDUK



No



Nama inisial



Jenis kelamin



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



DBE RN G LH LBS SW SW SNN JRGG RS SM BD M TBG MS M MBS NL ET FHSS TBP R NG I S JS S SS K BK HN



laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki



Usia



51 62 32 40 31 51 56 62 54 69 66 73 56 78 65 35 50 64 31 27 40 56 67 26 57 63 34 51 84 40 61



Kadar asam laktat 6.5 4.0 0.8 3.1 1.6 1.0 0.8 0.9 4.3 3.8 2.5 0.8 0.8 2.9 2.5 0.8 2.4 2.4 4.3 0.8 1.7 0.9 2.5 0.8 3.6 0.8 1.4 1.3 2.9 9.2 2.9



Kadar kreatinin Parameter asam serum laktat 2.99 1.83 0.53 1.38 0.61 0.99 3.39 6.49 2.02 2.26 0.93 0.44 6.76 2.13 2.20 10.73 2.25 5.18 3.30 1.44 6.40 1.19 2.01 0.81 6.00 1.30 0.86 1.42 7.42 3.28 0.89



hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia normal normal normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal normal hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia normal normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia



Universitas Sumatera Utara



58



32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70



KL MS S SG SP R MS YMS UP LBS OM JS W N AS MS SBS T AP HN NBS SS MH HK R DLT SG MMBP MA RMMS ASRS J L JMN PG JT HY DT HH



perempuan laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan perempuan laki-laki perempuan



47 31 45 58 71 53 69 27 65 48 60 64 80 61 58 54 63 70 20 40 64 46 84 52 44 63 56 64 52 29 40 50 58 40 60 47 59 29 44



2.9 2.9 1.0 4.6 1.9 3.8 2.4 3.9 0.5 4.8 3.2 1.5 2.6 1.8 1.2 7.3 1.4 5.2 2.2 14.1 2.0 1.7 0.9 1.2 2.4 4.1 19.7 2.2 2.3 3.4 0.9 1.6 1.3 4.7 5.2 1.9 0.9 1.0 0.8



1.00 7.94 3.12 4.49 5.00 2.62 9.18 0.64 0.71 0.62 1.22 2.03 5.77 6.43 4.71 7.76 1.58 3.59 0.74 0.70 3.80 0.31 4.07 2.25 19.58 5.72 1.52 0.81 5.26 0.70 0.96 5.19 2.68 1.67 0.86 12.56 0.98 0.64 3.10



hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia normal normal hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal normal normal



Universitas Sumatera Utara



59



71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96



MLT TS AS UPP HS MMBP M KP HS U DN NT HA SD LS MSS HSNK H NHP B THP MAS HS PG AP TS



laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki laki-laki perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki perempuan laki-laki laki-laki



49 48 26 44 30 43 55 79 66 49 41 76 52 48 32 34 80 46 46 42 40 59 26 48 26 87



3.0 0.8 1.0 0.8 2.4 2.1 0.9 2.1 3.3 0.9 0.8 2.9 3.2 3.8 0.8 3.6 0.9 1.6 1.8 1.5 0.8 0.9 0.9 2.9 1.6 0.8



0.78 0.91 0.82 0.66 0.43 10.30 7.84 2.70 0.68 6.77 5.14 0.93 4.33 0.57 0.63 0.51 1.23 4.12 0.50 0.70 1.27 1.91 0.77 0.66 1.60 1.33



hiperlaktatemia normal normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal normal hiperlaktatemia hiperlaktatemia hiperlaktatemia normal hiperlaktatemia normal normal normal normal normal normal normal hiperlaktatemia normal normal



Universitas Sumatera Utara



60



Lampiran F OUTPUT DATA SPSS Correlations kreatininseru kadarlaktat m Spearman's rho kadarlaktat



Correlation Coefficient



1.000



.054



.



.602



96



96



.054



1.000



.602



.



96



96



Sig. (2-tailed) N kreatininserum Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N



Case Processing Summary Cases Valid N



Missing



Percent



N



Total



Percent



N



Percent



kadarlaktat



96



100.0%



0



.0%



96



100.0%



kreatininserum



96



100.0%



0



.0%



96



100.0%



Descriptives Statistic Std. Error kadarlaktat



Mean 95% Confidence Interval for Mean



2.589 Lower Bound



2.052



Upper Bound



3.126



5% Trimmed Mean



2.193



Median



1.950



Variance



7.024



.2705



Universitas Sumatera Utara



61



Std. Deviation



2.6503



Minimum



.5



Maximum



19.7



Range



19.2



Interquartile Range



2.3



Skewness



3.984



.246



Kurtosis



21.089



.488



3.0211



.32351



kreatininserum Mean 95% Confidence Interval for Mean



Lower Bound



2.3789



Upper Bound



3.6634



5% Trimmed Mean



2.6323



Median



1.7500



Variance



10.048



Std. Deviation



3.16978



Minimum



.31



Maximum



19.58



Range



19.27



Interquartile Range



3.64



Skewness



2.283



.246



Kurtosis



7.507



.488



Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic



df



Sig.



Shapiro-Wilk Statistic



df



Sig.



kadarlaktat



.239



96



.000



.612



96



.000



kreatininserum



.199



96



.000



.758



96



.000



a. Lilliefors Significance Correction



Universitas Sumatera Utara



62



kadarlaktatkel Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid normal



48



50.0



50.0



50.0



hiperlaktatemia



48



50.0



50.0



100.0



Total



96



100.0



100.0



jeniskel Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid laki-laki



47



49.0



49.0



49.0



perempuan



49



51.0



51.0



100.0



Total



96



100.0



100.0



usiakel Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 18-39



18



18.8



18.8



18.8



40-59



47



49.0



49.0



67.7



60-79



26



27.1



27.1



94.8



5



5.2



5.2



100.0



96



100.0



100.0



80 ke atas Total



Universitas Sumatera Utara



63



Universitas Sumatera Utara