Inersia Uteri Primer [PDF]

Citation preview

DISTOSIA PERSALINAN G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten + Inersia Uteri Primer LAPORAN KASUS



UNIVERSITAS ANDALAS



Oleh :



dr. Frita Dwi Luhuria Peserta PPDS OBGIN



Pembimbing :



Dr. Ori John, SpOG (K)



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD Prof.Dr.MA.HANAFIAH,SM BATUSANGKAR 2016



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PROF. Dr. M.A HANAFIAH,SM BATUSANGKAR Lembar Pengesahan Nama : dr. Frita Dwi Luhuria Semester : II (dua) Materi : Distosia Persalinan Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Nanda Jasmaini Umur : 19 th No. Rekam Medik : 10.06.62 Diagnosis Awal : G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten+ Inersia Uteri Primer Janin Hidup Tunggal Intrauterine, Letak Kepala Diagnosis Akhir :P1A0H1 Post partus pervaginam dengan induksi Ibu dan Bayi Baik Batusangkar, 28 Juli 2016 Mengetahui/Menyetujui Pembimbing



Peserta PPDS 0 Obstetri & Ginekologi



(dr. Ori John, Sp.OG(K) ) ( dr. Frita Dwi Luhuria )



Mengetahui KPS PPDS OBGIN FK UNAND RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG



(DR. Dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG(K) )



LAPORAN KASUS Nama



: Ny. Nanda Jasmaini



Umur



: 19 tahun



No. RM



: 10.06.62



Pendidikan



: Tamat SMP



Pekerjaan



: IRT



Tanggal Masuk



: 21 Juli 2016



Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 19 tahun datang ke PONEK RSUD Hanafiah, Batusangkar pada tanggal 20 Juli 2016 pukul 11.00 WIB, kiriman dari bidan dengan G1P0A0H0 parturient aterm kala I fase laten + inersia uteri. RPS         



Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dirasakan sejak 6 jam yang lalu Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu HPHT : 21-10-2015 TP : 28-7-2016 Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-). ANC : kontrol ke bidan Puskesmas 4x sejak usia kehamilan 2 bulan ( usia kehamilan 2,4,6



 



dan 8 bulan) RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut per hari, nyeri haid tidak ada.



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan



Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2014 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0



1. Hamil sekarang Riwayat Kontrasepsi



: Tidak ada



Riwayat Imunisasi



: TT 1 kali di Puskesmas (bulan ke 6)



Riwayat Pendidikan : Tamat SLTA Riwayat Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Riwayat kebiasaan



: Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Sedang



Kesadaran



: compos mentis kooperatif



Tinggi Badan



: 153 cm



BB sekarang



: 62 Kg



BB sebelum hamil



: 50 kg



LILA



: 26 cm



BMI



: 21,36 kg/m2



Status Gizi



: cukup



Vital sign: Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 82 x/menit



Nafas



: 20 x/menit



Temperatur



: 37 0C



Mata



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Leher



: Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak tampak membesar Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar



Thoraks



:



Jantung



Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V



Perkusi



: Batas jantung normal



Auskultasi



: BJ I-II Reguler, murmur(-), gallop (-)



Pulmo



Inspeksi



: gerak nafas simetris kanan dan kiri



Palpasi



: fremitus taktil kanan = kiri



Perkusi



: sonor pada kedua lapangan paru



Auskultasi



: Vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-



Abdomen



: Status Obstetricus



Genitalia



: Status Obstetricus



Ekstremitas



: Edema -/-, RF +/+, RP -/-



Status Obstetrikus : Abdomen I



: perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)



Pa



: L1



: FUT teraba 2 jari dibawah processus xyphoideus Teraba massa besar, lunak, noduler



L2



: teraba tahanan terbesar disebelah kanan Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri



L3



: teraba massa besar, keras, terfiksir



L4



: divergen



FUT : 31 cm



TBA : 2945 gr His : 1-2x/15”/Lemah



Pe



: Tympani



Au



: BU (+) N, DJJ : 135-145 x/menit



Genitalia



Inspeksi VT :



: V/U tenang, ppv (-)



Ø 2 cm Ketuban (+) Teraba kepala UUK mel HII-III



Diagnosa : G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten + inersia uteri primer Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala UUK melintang HII-III Sikap : 



Kontrol keadaan umum, tanda vital, his dan DJJ







Informed consent







Perbaikan KU dengan IVFD D10% 2 kolf



Rencana : Drip induksi (1/2 amp oksitosin dalam 500cc RL, dimulai dengan 10 tts, tetsan naik 5 tts/30menit hingga his adekuat maksimal 60 tts/i) dimulai 11.30 wib



PERJALANAN PENYAKIT Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 15.30 A



: Nyeri pinggang menjalar ke ari- ari (+) Gerak anak (+) Tetesan drip induksi 50 tts/i



PF



: KU



Kes



Sdg



CMC



TD 110/80



Nd



Nfs



80x/i



22x/i



T 36,8 0



Abdomen : His



: 3-4x/ 30” / K



DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :



V/U tenang, PPV (-)



VT



Ø 3-4 cm



:



Ketuban (-) Sisa Jernih Teraba kepala UUK depan HII-iII Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala I Fase Aktif Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ Rencana: Pantau kemajuan persalinan 4 jam lagi (19.30) Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 19.30 A



: Nyeri pinggang menjalar ke ari –ari semakin kuat (+) Keluar air air yang banyak dari kemaluan membasahi kain sarung Tetesan drip oksitosin maintanance 60 tts/i Gerak anak (+)



PF



: KU



Kes



Sdg



CMC



TD 110/80



Nd



Nfs



80x/i



22x/i



T 36,8 0



Abdomen : His



: 4-5x/ 45” / K



DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :



V/U tenang, PPV (-)



VT



Ø 7-8



:



Ketuban (-) sisa jernih Teraba kepala UUK depan HIII-iv Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala I fase aktif Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Kontrol KU,VS,HIS, DJJ Tanggal 20 Juli 2016 Pukul 19.50 A



: pasien tampak ingin mengedan (+) Tetesan drip oksitosin maintanance 60 tts/i Gerak anak (+)



PF



: KU



Kes



Sdg



CMC



TD 110/80



Nd



Nfs



80x/i



22x/i



T 36,8 0



Abdomen : His



: 4-5x/ 45” / K



DJJ : 130-135 x/i Genitalia : Inspeksi :



V/U tenang, PPV (-)



VT



Ø Lengkap



:



Ketuban (-) Teraba kepala UUK depan HIII-iv Diagnosis : G1P0A0H0 Parturien Aterm kala II Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV Sikap : Pimpin persalinan



Rencana: Partus pervaginam



Pukul 20.00 WIB Lahir seorang bayi laki-laki secara spontan, dengan : - Berat Badan : 2690 gram - Panjang Badan : 47 cm - A/S : 8/9 Plasenta lahir spontan,1 buah, ukuran 17x16x2.5 cm, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 55 cm, insersi parasentralis. Dilakukan eksplorasi, portio dan cavum uteri utuh. Perdarahan selama tindakan : ± 50 cc Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan drip induksi ai inersia uteri Ibu dan anak dalam perawatan Sikap : 



Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi







Awasi kala IV



Terapi :     



IVFD RL drip oksitoxyn : methergyn = 1 : 1 Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2 x 1



KALA IV Jam ke 1



2



Waktu



TD



Nadi



Suhu



TFU



20.15



120/80



80x



36,90



2 jari bpst



20.30



120/70



82x



20.45



110/70



78x



21.00



110/70



76x



21.30



110/70



76x



22.00



110/70



78x



36,70



2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst 2 jari bpst



Kontraksi uterus Baik



Kandung kemih 100 cc



Darah



Baik



-



-



Baik



-



-



Baik



-



1 duk



-



Baik



-



-



Baik



-



-



Pukul 22.10 WIB A



: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)



PF



: KU



Kes



Sdg



CMC



Mata



TD 110/70



Nd



Nfs



78x/i



20x/i



T 36,7 0



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Abdomen : Inspeksi



: Perut tampak sedikit membuncit



Palpasi



: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)



Perkusi



: Timpani



Auskultasi : BU (+) Normal Genitalia : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan induksi a/i inersia uteri Ibu dan anak dalam rawatan Sikap : Kontrol KU, VS, PPV Diet TKTP Mobilisasi dini Breast care Vulva hygiene Terapi :    



Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2x1 tab



Rencana : Pindah KR



Follow up : Tanggal 21 Juli 2016 jam 09.00 WIB A



: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)



PF



: KU



Kes



TD



Nd



Nfs



Sdg



CMC



110/70



78x/i



20x/i



Mata



T 36,80C



: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Abdomen : Inspeksi



: Perut tampak sedikit membuncit



Palpasi



: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)



Perkusi



: Timpani



Auskultasi : BU (+) Normal Genitalia : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam dengan induksi a/i inersia uteri primer+ Nifas Hari I Ibu dan anak baik Sikap : Kontrol KU,VS,PPV Diet TKTP Mobilisasi dini Breast care Vulva hygiene Terapi :    



Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 Vitamin C tab 2x1 tab SF 2x1 tab



Rencana :Pasien boleh pulang



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PROF. Dr. M.A HANAFIAH,SM BATUSANGKAR Hasil Penilaian Laporan Kasus Nama



: dr. Frita Dwi Luhuria



Semester : II (dua) Materi : Distosia Persalinan Telah menyelesaikan laporan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Nanda Jasmaini Umur : 19 th No. Rekam Medik : 10.06.62 Diagnosis Awal : G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten+ Inersia Uteri Primer Janin Hidup Tunggal Intrauterine, Letak Kepala Diagnosis Akhir :P1A0H1 Post partus pervaginam dengan induksi Ibu dan Bayi Baik



Hasil Penilaian NO KRITERIA PENILAIAN 1 Pengetahuan 2



Keterampilan



3



Attitude



NILAI



KETERANGAN Batusangkar, 28 Juli 2016 Mengetahui/Menyetujui Pembimbing



(dr. Ori John, Sp.OG(K) )