Intervensi Dan Rasional [PDF]

Citation preview

 INTERVENSI DAN RASIONALISASI SESUAI DENGAN DIAGNOSA



NO. 1.



TUJUAN & KRITERIA



DIAGNOSA Bersihan jalan



Tujuan :



napas inefektif b/d



Setelah dilakukan asuhan



peningkatan



keperawatan selama 1x24 jam



produksi sekret atau



diharapkan bayi dapat :



sputum



INTERVENSI



HASIL



1.   Mempertahankan jalan napas



Mandiri : 1.   Auskultasi bunyi napas, catat



Mandiri : 1.   Untuk mengetahui obstruksi jalan



adanya mengi, krekels, dan ronki 2.   Aspirasi (hisap) sekresi dari jalan



napas dan dimana letaknya 2.   Untuk memungkinkan reoksigenasi



napas, batasi setiap penghisapan



paten dengan  bunyi napas bersih



sampai 5 detik dengan waktu yang



atau jelas



cukup diantara tindakan



2.   Menunjukkan perilaku untuk



RASIONAL



3.   Untuk menghindari hiperekstensi



3.   Beri posisi terlentang dengan kepala



leher dan mencegah aspirasi sekresi



memperbaiki bersihan jalan



pada posisi mengendus dengan leher



napas. Misalnya : batuk efektif



seditik ekstensi dan hidung



dan mengeluarkan sekret.



menghadap ke atas. Posisikan anak 4.   Untuk mempermudah drainase semi telungkup dan posisi miring 4.   Lakukan perkusi, vibrasi, dan



sekresi 5.   Memberikan kelembaban membran



drainase postural



mukosa dan membantu pengenceran



5.   Berikan nebulasi dengan larutan dan alasan yang tepat sesuai kebutuhan



sekret untuk memudahkan pembersihan



6.   Untuk mencegah aspirasi karena 6.   Observasi anak dengan ketat setelah terapi aerosol



volume yang besar dan sputum dapat tiba-tiba mengental



7.   Untuk mencegah aspirasi cairan 7.   Puasakan anak



misal: anak dengan takipnea hebat 8.   Untuk mengencerkan sekresi



8.   Pastikan untuk memasukkan cairan yang adekuat Kolaborasi :



Kolaborasi : 1.   Berikan ekspektoran jika diresepkan 1.   Untuk mengencerkan sekret 2.   Lakukan fisioterapi (Misal: drainase postural, dan perkusi area yang sakit, tiupan botl atau spirometri insentif) bila diinstruksikan



2.   Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret



3.   Berikan bronkodilator (Misal: amonifilin, alboterol, asetikistein)



3.   Untuk menghilangkan spasme bronkus



2.



Pola



nafas



efektif



tidak Tujuan : b/d Setelah dilakukan asuhan



imaturitas



paru, keperawatan selama 1x24 jam



imaturitas



SSP, diharapkan bayi dapat :



defisiensi surfaktan1.   Menunjukkan oksigenasi yang dan ketidakstabilan adekuat



Mandiri : 1.    Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal :       Tempatkan pada posisi telungkup bila mungkin       Tempatkan posisi telentang dengan



Mandiri : 1.   Karena posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pemberian makanan ditoleransi dengan lebih baik, lebih mengatur pola tidur atau istirahat dan mencegah adanya



alveolar



2.   Menunjukkan frekuensi dan pola



kepala pada posisi mengendus



napas dalam batas yang sesuai



dengan leher sedikit ekstensi dan



dengan usia dan berat badan



hidung menghadap ke atas



penyempitan jalan napas



2.    Hindari hiperekstensi leher 2.   Karena akan mengurangi diameter 3.    Observasi adanya penyimpangan dari fungsi pernapasan (Misal: mengorok, sianosis, pernapasan



trachea 3.   Untuk mengenali tanda-tanda distress



cuping hidung, apnea) 4.    Lakukan penghisapan 4.   Untuk menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, 5.    Penghisapan endotracheal sebelum pemberian surfaktan 6.    Pertahankan suhu lingkungan yang netral



trachea, dan selang endotracheal 5.   Untuk memastikan bahwa jalan napas bersih 6.    Untuk menghemat penggunaan O2



Kolaborasi : 1.   Beri surfaktan sesuai petunjuk pabrik 2.   Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan 3.   Lakukan regimen yang diresepkan



Kolaborasi : 1.   Untuk menurunkan tegangan permukaan alveolar 2.   Untuk meningkatkan absorbsi ke dalam alveolar



untuk terapi oksigen suplemental



3.   Untuk mempertahankan konsentrasi O2 sampai pada tingkat FiO2 minimum berdasarkan gas darah



4.   Pantau pengukuran gas dan pembacaan SaO2



arteri, SaO2 dan oksigen transkutan (tePO2) 4.   Untuk memantau respon bayi terhadap terapi



3.



Gangguan



perfusi Tujuan :



jaringan b/d suplai Setelah dilakukan asuhan O2



ke



menurun, O2



dalam



menurun



Mandiri : 1.   Auskultasi frekuensi dan irama



Mandiri : 1.   Takikardia sebagai akibat



jaringan keperawatan selama 1x24 jam



jantung, catat terjadinya irama



hipoksemia dan kompensasi upaya



saturasi diharapkan bayi dapat :



jantung ekstra



peningkatan aliran darah dan perfusi



darah Menunjukkan tingkat perfusi



jaringan. Gangguan irama



sesuai secara individual, (Misal:



berhubungan dengan hipoksemia.



status mental biasa atau normal,



Ketidakseimbangan elektrolit, atau



irama jantung atau frekuensi dan



peningkatan regangan jantung



nadi perifer dalam batas normal,



kanan. Bunyi jantung ekstra misal:



tidak adanya sianosis sentral dan



S1 dan S4 terlihat sebagai



perifer, kulit hangat atau kering,



peningkatan kerja jantung atau



haluaran urine dan berat jenis



terjadinya dekompensasi



dalam batas normal



2.   Observasi perubahan status mental 2.   Gelisah dan perubahan sensori atau motorik dapat menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia, dan



cedera vaskuler serebral (CVS) sebagai akibat emboli sistemik 3.   Observasi warna dan suhu kulit atau3.   Kulit pucat atau sianosis, kuku, membran mukosa



membran bibir atau lidah menunjukkan vaskontriksi atau syok dan gangguan aliran darah sistemik 4.   Syok lanjutan ata penurunan curah



4.   Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya



jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan haluaran urin dengan berat jenis normal atau meningkat 5.   EP sering dicetuskan oleh trombus yang naik dari vena profunda (pelvis



5.   Evaluasi ekstremitas untuk ada atau tidaknya kualitas nadi. Catat nyeri tekan betis atau pembengkakan



atau kaki), tanda dan gejala mungkin tak tampak 6.   Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan statis vena di kaki dan



6.   Tinggikan kaki atau telapak bayi bila di tempat tidur



pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan thrombus Kolaborasi :



1.   Untuk menurunkan hiperviskositas Kolaborasi : 1.   Berikan cairan IV atau oral sesuai indikasi



darah (potensial pembentukan thrombus) atau mendukung volume sirkulasi atau perfusi jaringan 2.   Mengevaluasi perubahan fungsi organ dan mengawasi efek terapi



2.   Pantau pemeriksaan diagnostik atau laboratorium (Misal: EKG, elektrolit, BUN/kreatinin, GDA, 4.



Nyeri



b/d



inflamasi penimbunan laktat



proses Tujuan : dan Setelah dilakukan asuhan asam keperawatan selama 1x24 jam diharapkan : 1.   Bayi tidak mengalami nyeri dan



PTT, dan PT) 1.   Kenali bahwa bayi, tanpa memperhatikan usia gestasi



2.   Bayi beristirahat dengan tenang



mengalami nyeri atau tidak



merasakan nyeri 2.   Bedakan antara manifestasi klinis nyeri dan stress atau letih



nyeri menurun sampai ke tingkat yang dapat diterima



1.   Untuk mengetahui apakah bayi



2.   Untuk membedakan apakah bayi mengalami nyeri, keletihan atau stress



3.   Gunakan tindakan nonfarmakologis 3.   Untuk meminimalkan nyeri dan yang sesuai dengan usia dan kondisi



atau tidak menunjukkan tanda-



bayi, ubah posisi, membedong,



tanda ketidaknyamanan, skala



melindungi, menimang, mengayun,



nyeri menurun



memainkan musik, mengurangi stimulasi lingkungan, tindakan kenyamanan taktil (mengayun,



memberikan rasa nyaman pada bayi



menepuk) dan penghisapan non nutritif (empeng)



4.   Karena beberapa tindakan (misal:



4.   Kaji efektivitas tindakan nyeri non



mengayun) dapat meningkatkan



farmakologis 5.   Anjurkan orang tua untuk



5.



Perubahan kurang



dari Setelah dilakukan asuhan



kebutuhan b/d



nutrisi Tujuan : tubuh keperawatan selama 1x24 jam



peningkatan diharapkan bayi mendapat nutrisi



pengeluaran energi yang adekuat dengan masukan yang



berlebihan kalori untuk mempertahankan



ditandai



dengan keseimbangan nitrogen positif



lemak badan dan dan menunjukkan pertambahan lemak berkurang



cokelat berat badan yang tepat dengan kriteria hasil : 1.   Bayi menunjukkan penambahan



distress bayi prematur 5.   Untuk mengurangi nyeri dan



memberikan tindakan kenyamanan



meningkatkan kedekatan bayi



bila mungkin



dengan orang tua



1.   Pemberian minuman dimulai pada 1.   Menghindari terjadinya waktu bayi berumur 3 jam dengan



hipoglikemia dan hiperbilirubinemia



jumlah cairan pertama kali 1-5ml/ jam dan jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam



2.   Untuk mengetahui ada tidaknya



2.   Sebelum pemberian minuman



atresia esophagus dan mencegah



pertama harus dilakukan penghisapan cairan lambung



muntah 3.   Untuk menghindari bayi tersedak



3.   Pemberian minuman sebaiknya sedikit demi sedikit tapi frekuensinya lebih sering



4.   Untuk menjaga nutrisi yang adekuat



BB yang mantap (20-30 gr/hari) 4.   Banyaknya cairan yang diberikan 60 2.   Otot kuat



ml/kgBB/hari dinaikkan sampai 200



3.   Lingkar lengan > 9,5 cm



ml/kg/BB/hari sampai akhir minggu 5.   Agar bayi tidak mengalami diare



4.   Lingkar dada > 33 cm



kedua



dan susu lebih bisa dicerna oleh bayi



5.   Bila bayi belum dapat disusui ASI dipompa dan dimasukkan ke dalam botol steril 6.   Asistensi ibu ketika menyusui bila mungkin dan diinginkan 7.   Bila ASI tidak ada maka diganti dengan susu buatan yang mengandung lemak yang mudah dicerna oleh bayi dan mengandung 20 kalori per 30 ml air atau sekurang-kurangnya bayi mendapatkan 110 Kkal/kg/BB/hari 8.   Gunakan pemberian makanan nasogastrik bila bayi mudah lelah, mengalami penyakit hisapan, reflek muntah atau menelan yang lemah 9.   Bila daya hisap dan menelan mulai baik, maka nasogastrik berangsurangsur dapat diganti dengan pipet, sendok, botol, atau dengan dot 6.



Resiko gangguan



tinggi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan



1.   Kaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernapas



1.   Manifestasi distress pernapasan tergantung pada indikasi derajat



keseimbangan asam keperawatan selama 1x24 jam



keterlibatan paru dan status



basa



kesehatan umum



b/d diharapkan bayi dapat bernapas



peningkatan PaCO2



dengan normal, dengan kriteria 2.   Berikan terapi oksigen yang benar 2.   Mempertahankan PaCO2 33-45 hasil :



mmHg. Oksigen diberikan dengan



1.   Pernapasan 30-60x/menit



metode yang memberikan



2.   Napas regular



pengiriman tepat dalam toleransi bayi 3.   Tinggikan kepala dan sering mengubah posisi bayi



3.   Untuk meningkatkan inspirasi dan memperbaiki ventilasi (memfasilitasi ekspansi dinding dada)



4.   Siapkan untuk pemindahan ke unit 4.   Intubasi dan ventilasi mekanik perawatan kritis bila di indikasikan



mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernapasan ventilasi mekanik dapat memperbaiki ventilasi pulmonary. Penggunaan ventilasi mekanik yang tidak bijaksana dapat menyebabkan ekskresi CO2 yang tepat sehingga ginjal tidak mampu mengeliminasi kelebihan bikaronat dengan cukup cepat untuk mencegah alkalosis dan



kejang 5.   Untuk menjaga membran mukosa tetap lembab dan dapat 7



Resiko



tinggi Tujuan :



perubahan asuh



b/d



pola Setelah dilakukan asuhan proses keperawatan selama 1x24 jam



hospitalisasi



memfasilitasi pembuangan sekresi 1.   Pemberian minuman dimulai pada 1.   Nutrisi yang adekuat untuk waktu bayi berumur 3 jam dengan jumlah cairan pertama kali 1-5ml/



diharapkan anak dapat mencapai



jam dan jumlahnya dapat ditambah



tumbuh kembang yang sesuai



sedikit demi sedikit setiap 12 jam



dengan usia perkembangannya dengan kriteri hasil :



2.   Stimulasi rangsangan yang cukup dalam kualitas dan kuantitas



1.   Anak menunjukkan kenyamanan 3.   Meningkatkan lingkungan yang 2.    Anak tidak menunjukkan tandatanda distress fisik seperti menangis 3.   Anak tidak menunjukkan emosional yang minimal 8.



Resiko



tinggi Tujuan :



gangguan



Setelah dilakukan asuhan



pertumbuhan



dan keperawatan selama 1x24 jam



perkembangan



b/d diharapkan orang tua dapat



proses hospitalisasi



memahami penyakit anak dan



pertumbuhannya



layak untuk pertumbuhan anak 4.   Temukan seawal mungkin gejalagejala gangguan pertumbuhan 5.   Tingkatkan Bonding Attachment dengan ibunya



2.   Untuk merangsang tumbuh kembangnya 3.   Agar anak bisa mencapai tumbangnya yang optimal 4.   Untuk mendeteksi dini sehingga dapat diatasi 5.   Untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya



1.   Berikan informasi kepada keluarga 1.   Untuk mendorong kepatuhan tentang penyakit anak dan tindakan



terhadap program terapeutik



terapeutiknya



khususnya jika berada di rumah



2.   Ajarkan orang tua untuk memberikan rasa aman dan nyaman



2.   Untuk menciptakan rasa aman dan nyaman pada anak dan dapat



pengobatannya serta mampu



pada anak



memberikan perawatan dengan kriteria hasil : Orang tua dapat mengetahui



hospitalisasi 3.   Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya



tentang penyakit anaknya dan cara merawat anaknya



mengurangi stres karena proses 3.   Untuk memudahkan koping orang tua dan stress karena proses hospitalisasi anaknya



4.   Izinkan anggota keluarga untuk 



4.   Untuk memenuhi kebutuhan anak



berpartisipai dalam perawatan anak



dan keluarga karena proses



sebanyak yang mereka inginkan



hospitalisasi



5.   Atur perawatan pasca hospitalisasi 5.   Untuk menjamin pengkajian dan untuk anak dan orang tua di rumah



pengobatan yang continue