Intervensi GGK [PDF]

Citation preview

3. No 1



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN



DiagnosaKeperawatan Kelebihan volume cairan (00026) Domain 2 : Nutrisi Kelas 5 : Hidrasi Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik Batasan Karakteristik : 1. Ketidakseimbangan elektrolit 2. Perubhan berat jenis urin 3. Anasarka 4. Azotemia 5. Gelisah Faktor yang berhubungan : 1. Gangguan mekanisme regulasi



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Keseimbangan cairan



Intervensi NIC : Manajemen Hipervolemia



Rasional RASIONAL



Kriteria hasil :



Observasi Observasi 1. Monitor data laboratorium tentang 1. Agar perawat dapat mengetahui Setelah dilakukan tindakan penyebab yang mendasari penyebab pasti dari kelebihan keperawatan 3 x 24 jam masalah terjadinya hipervolemia ( misalnya volume cairan pada pasien. kelebihan volume cairan teratasi B-type natriuretic peptide untuk dengan indikator sebagai berikut : gagal jantung, BUN, kreatinin dan 1. Turgor kulit (3) GFR untuk gagal ginjal) jika 2. Berat jenis urin (3) tersedia 3. Keseimbangan intake dan 2. Monitor respon hemodinamik 2. Agar perawat dapat mengetahui output dalam 24 jam (3) pasien selama dan setelah pada apakah dialisi bekerja dengan setiap sesi dialisi baik/tidak. Keterangan : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu



3. Monitor edema perifer



3. Untuk mengecek apakah terjadinya edema perifer selain ekstremitas bawah Mandiri Mandiri 4. Batasi intake 4. Agar tidak memperparah edema 5. Batasi asupan natrium, sesuai 5. Kelebihan natrium dapat membuat indikasi retensi/tertahannnya natrium dan cairan dalam tubuh 6. Siapkan pasien untuk dilakukan 6. Dialisys modalitas terapi pengganti



2



Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) Domain 4 : aktivitas dan istirahat Kelas 4 : respons kardiovaskular/pulmonal Definisi :penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menggangu kesehatan. Batasan karakteristik : 1. edema



NOC : Keparahan cairan berlebihan



dialysis (misalnya : bantu pemasangan kateter dialysis) sesuai kebutuhan. 7. Tentukan perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah setiap sesi dialisis Kolaborasi Health Education 8. instruksikan pasien dan keluarga mengenai intervensi yang direncanakan untuk menangani hipervolemia. NIC :



Manajemen nutrisi Kriteria Hasil : Observasi Setelah dialakukan tindakan 1. instruksikan pasien mengenai keperawatan 3 x 24 jam masalah kebutuhan nutrisi ( yaitu : Ketidakefektifan perfusi jaringan membahas pedoman diet dan perifer teratasi dengan indikator piramida makanan) sebagai berikut : 1. edema kaki (2) 2. tentukan status nutrisi pasien dan 2. peningkatan tekanan darah (2) kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Keterangan 1. berat Mandiri 2. cukup berat



ginjal yang dibutuhkan oleh pasien untuk membuang limbah/zat sisa dalam tubuh. 7. Untuk memastikan volume cairan yang berlebih ditubuh sudah mulai kembali normal. Kolaborasi Health Education 8. Agar keluarga dan pasien dapat bekerjasama sehigga bisa membantu dalam proses perawatan RASIONAL



Observasi 1. Untuk membantu pasien dalam penentuan dalam pemenuhan nutrisi sehari-hari 2. Agar perawat dapat mengetahui sejauh mana pemahan pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya Mandiri



3. sedang 4. ringan 5. tidak ada



3. berikan pilihan makanan sambil 3. Agar pasien lebih paham dalam menawarkan bimbingan terhadap pemilihan makanan yang lebih sehat pilihan makanan yang lebih sehat, jika diperlukan 4. Tawarkan makanan ringan yang 4. Agar menyeimbangangkan dengan padat gizi intake cairan yang kurang, akan tetapi



tetap



bisa



memenuhi



kebutuhan gizi pasien Kolaborasi -



Kolaborasi -



Health education



Health education



5. Anjurkan pasien terkait dengan 5. Agar menghindari terjadinya retensi kebutuhan diet untuk kondisi sakit natrium, kalium dll (yaitu untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein, dan cairan )



3



Kerusakan integritas kulit (00046) Domain 11 :Keamanan /Perlindungan Kelas 2 : Cedera Fisik Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis Batasan Karakteristik : 1. Kerusakan integritas kulit Faktor yang berhubungan : 1. Gangguan volume cairan 2. Gangguan turgor kulit



NOC : Akses Hemodialisis Kriteria hasil :



NIC : Manajemen Pruritus



Observasi Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan penyebab dari terjadinya keperawatan 3 x 24 jam masalah pruritus (misalnya, dermatitis kerusakan integritas kulit teratasi kontak, kelainan sistemik dan dengan indikator sebagai berikut : obat-obatan) 1. Warna kulit area (3) 2. Instruksikan pasien untuk tidak memakai pakaian yang ketat dan berbahan wol atau sintesis Keterangan : 1. Sangat terganggu 3. Instruksikan pasien untuk 2. Banyak terganggu meminimalisir keringat dengan 3. Cukup terganggu menghindari lingkungan yang 4. Sedikit terganggu hangat dan panas 1. Tidak terganggu Mandiri 4. Berikan kompres dingin untuk meringankan gejala Kolaborasi 5. Berikan lation dan krim yang mengendung obat, sesuai dengan kebutuhan Health education -



RASIONAL



Observasi 1. Agar perawat dapat mengetahui penyebab pasti dari masalah pada kulit klien 2. Untuk mencegah terjadinya gesekan yang bisa memperparah masalah kulit pada klien 3. Untuk menhindari kelembapan akibat keringat yang bisa memperparah masalah pada kulit Mandiri 4. Untuk memberikan rasa sejuk pada kulit Kolaborasi 5. Untuk membantu proses penyembuhan Health education -