6 0 289 KB
KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN NO. /OKSIGEN /TH. Lokasi/ No
: ………………………………………………..
Kode/batch Number
: ………………………………………………..
Tanggal pengisian
: ………………………………………………..
Waktu berlaku
: ………………………………………………..
NO
BULAN
TANGGAL
1 1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
2
KONDISI 3
PARAF 4
5
4
5
PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK KETERANGAN : 1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik? 2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik? 3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik? 4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik? 5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?
KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN NO. /OKSIGEN /TH. Lokasi/ No
: ………………………………………………..
Kode/batch Number
: ………………………………………………..
Tanggal pengisian
: ………………………………………………..
Waktu berlaku
: ………………………………………………..
NO
TANGGAL
BULAN 1
1
JULI
2
AGUSTUS
3
SEPTEMBER
4
OKTOBER
5
NOVEMBER
6
DESEMBER
PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK KETERANGAN : 1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik? 2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik? 3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik? 4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik? 5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?
2
KONDISI 3
PARAF