Kasus 1-3 SOAP [PDF]

Citation preview

Kasus 1. Tn. AR (usia 35 th, BB 65kg) masuk RS (23/02/21) setelah jatuh dan terguling dari tangga saat sedang bekerja dan sempat tidak sadarkan diri, oleh rekan-rekannya Tn. AR dibawa ke RS. Setelah sadar, pasien mengeluh beberapa hari belakangan sering merasa lemas, mual, sering berkeringat dingin, kehilangan nafsu makan dan tidak konsentrasi saat bekerja, kadang sesak saat berjalan agak jauh. Pasien tampak pucat. Pasien biasa mengkonsumsi sumagesic 600 mg saat merasa lelah karena bekerja atas anjuran temannya dan pasien merupakan pecandu alkohol. Oleh dokter pasien didiagnosa mengalami Anemia serta suspect liver injury, dan diberikan suplemen Fe. Sulfat, Vit. C, Vit B compleks, dan Curcuma. Tiga hari (26/02/21) berikutnya pasien masih dengan kondisi yang sama dan belum mengalami perbaikan, bahkan pasien mengeluh susah BAB. Tanda-tanda vital: RR : 23x/menit; TD: 120/80 mmHg; HR: 90x/menit; T: 36,7oC. Setelah dilakukan cek lab darah, didapatkan :



HB



Hasil 26/02/21 9,3



AL



9,1



3.2-10



103/mm3



AT



170



170-380



103/mm3



AE



3,5



4,4-5,6



106/mm3



HCT



30



40-50



%



MCV



115



80-100



fL



MCH



42



28– 34



pg/rbc



Diff. Eosinofil



0



0-6



%



Diff. Stab



0



0-12



%



Diff. Basofil



0



0-2



%



Diff. Segmen



71,3



36-73



%



Diff. Limposit



22,8



15-45



%



Diff. Monosit



5,9



0-10



%



ALT



75



5-35



U/L



AST



80



5-35



U/L



Jenis Pemeriksaan



Normal



Satuan



13-18



g/dL



*pg (picogram); fL (femtoliter) Riwayat penyakit : HT (-), DM (-). Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol.



Problem Medik Suspect Liver Injury



Subyektif/ Obyektif S: merasa lemas, mual, sering berkeringat dingin, kehilangan nafsu makan, tidak konsentrasi saat bekerja, kadang sesak saat berjalan agak jauh, biasa mengkonsumsi sumagesic 600 mg saat merasa lelah, pasien merupakan pecandu alkohol O: ALT 75 U/L, AST 80 U/L



Terapi yang diberikan Curcuma



Assesment Sebagai hepatoprotektor



Plan Rekomendasi terapi: - Curcuma FCT 3x 1-2 tab 20 mg Monitoring : • Efek terapi - Kadar ALT dan AST - Kadar bilirubin - Abd CT-Scan dan USG - Pemeriksaan extensif dan gejala terkait liver injury • Efek samping - Gangguan pencernaan Edukasi: - Pasien diminta mengurangi dan menghentikan konsumsi alkohol



Anemia makrositik



S: Tn. AR



Fe sulfat



(Obat Tidak Tepat)



Keluhan : lemas, mual, sering berkeringat dingin, kehilangan nafsu makan dan tidak konsentrasi saat bekerja, kadang sesak saat berjalan agak jauh, pucat.



Vitamin C



Pasien mengalami anemia makrositik dan Fe sulfat merupakan terapi pengobatan anemia mikrositik. Sehingga pengobatan tidak tepat.



O: Hb 9,3 (rendah) Hct 30 (rendah) AE = 3,5 (rendah) MCV = 115 (tinggi) MCH = 42 (tinggi)



Vitamin B kompleks (B1, B2, B6)



Rekomendasi terapi: - Vitamin B12 2x1 tab 500mcg - Asam folat 1x 1 tab (1000 mcg) Monitoring : • Efek terapi - Pemeriksaan lanjutan kadar B12 & asam folat - Hb - MCV - MCH - HCT - BAB pasien • Efek samping - pusing - Flushing, anorexia, mual muntah, pruritus, malaisae, ruam kulit, hipersensitivitas (asam folat)



Konstipasi



S: Keluhan sulit BAB setelah 3 hari terapi diberikan



Belum ada



Fe sulfat memiliki ESO konstipasi sehingga pasien mengeluh sulit BAB (Indikasi tanpa obat)



O:



Rekomendasi Terapi - Penghentian Fe Sulfat jika konstipasi masih belum teratasi berikan laksatif (Bisakodyl 5-15 mg/oral) Monitoring Terapi - Frekuensi BAB - Konsistensi BAB Efek samping - Kram perut - Ketidakseimbangan elektrolit dan cairan - Diare yang berlebihan - Mual - Pembakaran rektal - Vertigo Muntah Edukasi Makanan berserat



1.



Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab), reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan hipertiroid. Penurunan Hct sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga parah. Nilai Hct biasanya sebanding dengan jumlah sel darah merah pada ukuran eritrosit normal, kecuali pada kasus anemia makrositik atau mikrositik. Pada pasien anemia karena kekurangan besi (ukuran sel darah merah lebih kecil), nilai Hct akan terukur lebih rendah karena sel mikrositik terkumpul pada volume yang lebih kecil, walaupun jumlah sel darah merah terlihat normal. 2. Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan cairan dan kehamilan. 3. MCV adalah indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah. Peningkatan nilai MCV terlihat pada penyakit hati, alcoholism, terapi antimetabolik, kekurangan folat/vitamin B12, dan terapi valproat, disebut juga anemia makrositik. 4. Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata-rata di dalam sel darah merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas warna (normokromik, hipokromik, hiperkromik) sel darah merah. MCH dapat digunakan untuk mendiagnosa anemia. Peningkatan MCH mengindikasikan anemia makrositik. 5. AL => Angka Leukosit 6. AT => Angka Trombosit 7. AE => Angka Eritrosit 8. Peningkatan kadar AST dapat terjadi pada MI, penyakit hati, pankreatitis akut, trauma, anemia hemolitik akut, penyakit ginjal akut, luka bakar parah dan penggunaan berbagai obat, misalnya: isoniazid, eritromisin, kontrasepsi oral. 9. Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga terdapat pada jantung, otot dan ginjal. ALT lebih banyak terdapat dalam hati dibandingkan jaringan otot jantung dan lebih spesifik menunjukkan fungsi hati daripada AST. ALT berguna untuk diagnosa penyakit hati dan memantau lamanya pengobatan penyakit hepatik, sirosis postneurotik dan efek hepatotoksik obat. Peningkatan kadar ALT dapat terjadi pada penyakit hepatoseluler, sirosis aktif, obstruksi bilier dan hepatitis. 10. Sumagesic 600 mg => paracetamol. Kemungkinan sumagesic memperparah pasien terkena penyakit liver. Selain itu pasien juga sering mengonsumsi minuman beralkohol. 11. Dipiro = MCV rendah => dilihat asam folat dan vitamin B12. Jika dua duanya normal mungkin karena kelainan hepatic, drug induce anemia, hipotiroidisme, reticulositosis. 12. Anemia makrositik dibagi menjadi Anemia defisiensi B12 (Ciri khasnya terjadi neurogical symptom) dan Anemia defisiensi asam folat (Tanpa neurogical symptom) Px sulit berkonsentrasi => indikasi neurogical symptom shg kemungkinan pasien mengalami anemia defisiensi B12. Px defisiensi B12 diterapi dengan vitamin B12 (cyanocobalamin) dengan dosis inisiasi oral 1-2 mg/hari untuk 1-2 minggu atau Parenteral 1 mg/hari untuk 1 minggu. * Biasanya pada anemia defisiensi besi sering dikombinasikan dengan obat vitamin C. Pada scenario tidak mengalami defisiensi besi sehingga tidak menggunakan Vitamin C.



Liver injury : Plan = • Untuk membuktikan liver injury harus di lakukan USG Hepar, CT-Scan dan gejala klinis lainnya (mual, muntah, itching, diare, perubahan warna pada mata dan kulit menjadi kuning) • Pasien diminta untuk mengurangi atau menghentikan konsumsi alcohol karena AST dan ALT meningkat. Notes : Tetap ditambahkan asam folat karena salah satu zat pembangun eritrosit. Cyanocobalamin Sediaan 500 mcg. Dosis 2x sehari Riwayat penggunaan obat dan alcohol Jika terdapat di RM => Objektif Jika wawancara langsung => Subjektif Liver Injury => Ketika ALT 3x diatas normal dan diterapi 6x namun tidak mengalami perbaikan Anemia mikrositik => MCH dan MCV turun



KASUS 2 Tn. SH (67th) dg BB= 65kg; TB 163 cm, mengalami batuk berdahak sudah lebih 3 minggu. Badan terasa lemas, mengalami gangguan tidur, susah untuk konsentrasi dan nafsu makan turun. Hasil diagnosa dokter, pasien mengalami tuberkulosis kasus baru dan depresi. Terapi yang diberikan INH tab 1 x sehari 300 mg, Rifampisin tab 1 x sehari 450 mg, Etambutol tab 1 x sehari 400 mg, PZA tab 3 x sehari 2 tab (500 mg), amitriptilin 1 x sehari 1 tab.



Tanda-tanda vital: RR : 22x/menit; TD: 137/88 mmHg; HR: 90x/menit; T: 36,3oC.



dengan hasil lab sbb:



HB



Hasil 03/09/20 12,6



AL



13



3.2-10



103/mm3



Tinggi



AT



370



170-380



103/mm3



Normal



AE



5,5



4,4-5,6



106/mm3



Normal



HCT



43



40-50



%



Normal



MCV



72



80-100



fL



Rendah



MCH



22,7



28– 34



pg/rbc



Rendah



ALT



33



5-35



U/L



Normal



AST



28



5-35



U/L



Normal



Data Lab



Normal



Satuan



13-18



g/dL



Rendah



Kultur pemeriksaan : pengecatan tahan asam Hasil pemeriksaan : ditemukan bentukan kuman batang tahan asam (+);



Problem Medik TB PARU



Subyektif/ Obyektif



Terapi yang diberikan



S: Tn. SH mengalami batuk berdahak sudah lebih 3 minggu, Badan terasa lemas, dan nafsu makan turun



INH (H) tab 1 x sehari 300 mg,



First line sudah benar, underdose dan overdose



Rifampisin (R) tab 1 x sehari 450 mg,



Dosis BB 65 Kg



Etambutol (E) tab 1 x sehari 400 mg, PZA (Z) tab 3 x sehari 2 tab (500 mg)



O: BTA Leukosit 13x103/mm3 (meningkat)



+, :



Assesment



INH : 5 mg/KgBB → 325 (max 300) TEPAT R: 10 mg/KgBB → 650 (max 600) UNDERDOSE



Plan Rekomendasi terapi: - Rifampicin : 600 mg/hari 1 x 1 (600mg) - Etambutol : 975 mg/hari (15mg/kg/hari) 2 x 1 (500mg) - Pirazinamid : 1625 mg/hari (25mg/kg/hari) 3 x 1 (500mg)



E : 15 mg/kgBB → 975 mg UNDERDOSE



-



Pemberian curcuma 3 x 1 tab sebagai hepatoprotektor



Z : 25 mg/kgBB →1625 mg OVERDOSE



-



Pemberian Vit B6 1 x 100 mg (Piridoksin)



-



Aspirin 300 mg 3x1



Terapi Supportif untuk ESO - Rifampicin membuat urin menjadi merah (KIE) dan tidak nafsu makan → suplemen curcuma - INH → neuropati periferal : kesemutan → berikan Vit B6 - Etambutol : gangguan penghliatan. Hentikan jika terjadi.



Monitoring : Efek Terapi - Pemeriksaan dahak setelah fase intensif (2bulan) - Pemeriksaan Al - Alt dan bilirubin (efek hepar), jika kenaikan >5x, obat TB dihentikan



- Pirazinamid: nyeri sendi → beri aspirin (NSAID)



sementara dan diobati dengan curcuma/SNMC • ESO - Rifampicin membuat urin menjadi merah (KIE) - INH → neuropati periferal : kesemutan → berikan Vit B6 (Piridoksin) 1 x 100 mg - Etambutol : gangguan penghliatan. Hentikan jika terjadi. - Pirazinamid: nyeri sendi → beri aspirin(NSAID) Edukasi pasien: -Kepatuhan minum obat -lifestyle dan pola makan



DEPRESI



S: mengalami gangguan tidur, susah untuk konsentrasi



Amitriptilin 1 x sehari 1 tab.



Pemilihan obat kurang tepat ➔ Menurut beers criteria harus dihindari. Efek sedasinya takut mengakibatkan pasien tidur lebih lama/efek sedasi dan hipotensi ortostatik Beers Criteria : Avoid



O: -



Rekomendasi terapi: - Sentraline 1x50 mg (SSRI) → yang paling aman - Edukasi keluarga pasien untuk memberikan support agar tidak depresi, dan ajak melakukan kegiatan yang disukai oleh pasien. Monitoring Efek samping:



-



Kekambuhan gejala depresi konsentrasi bertambah Efek samping obat - Sedasi - Gangguan pencernaan Non farmakologi: Edukasi keluarga



Anemia



S : badan lemas O : Hb 12,6 (rendah), MCH 22,7 (rendah), MCV 72 (rendah)



-



Indikasi tanpa terapi



Farmakologi : Berikan suplemen hufabion 1 x sehari 1 tab (Fe) Monitoring : Efek terapi: - Gejala lemas berkurang, nafsu makan -pemeriksaan Hb, MCV, MHC Efek samping obat: suplemen Fe : Gangguan GI



Kasus 3. Dua minggu yang lalu (12/02/21), Tn. A (41th), datang ke RS untuk melakukan cek lab rutin serta cek tensi darah, karena mengeluh pusing dan kaku pada leher bagian belakang. Setelah dicek TD pasien 150/95mmHg. Oleh dokter pasien diberikan Lasix© 2x sehari 20mg. Pasien memiliki riwayat hiperkolesterol sejak 6 bulan yang lalu, dan rutin mengkonsumsi simvastatin 1x sehari 20 mg. Hari ini pasien kembali kerumah sakit (26/02/21), dengan keluhan rasa nyeri pada tangan kanan dan sendi kaki (terutama jempol kaki) seminggu belakangan, sudah diberikan krim counterpain namun tidak ada perbaikan. Oleh dokter pasien direkomendasikan untuk cek lab kolesterol dan as.urat. TD (26/02/21): 140/90mmHg. Berdasarkan hasil lab, dokter memberikan Nilaren© 2x25mg dan Zyloric© 1x100mg. Pemeriksaan GDS Chol. Total HDL LDL TG ALT ST Ureum Creatinin UA Riwayat : HTN (+), DM (-)



Hasil 12/02 26/02 92 250 226 50 52 170 155 150 145 18,67 9,48 23 0.2 5 9



Nilai Normal



Satuan mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL



Problem Medik Hipertensi



Subyektif/ Obyektif



S: -Tn A, 41 tahun -Pusing dan kaku pada leher bagian belakang -Obat rutin: Lasix© (furosemide) 2x sehari 20 mg O: -TD (12/02)= 150/95 -TD (26/02)= 140/90



Terapi yang diberikan Lasix© (furosemide) 2x sehari 20 mg



Assesment



-( DRP pemilihan obat kurang tepat) Tatalaksana lini pertama hipertensi normal tanpa DM dan gagal ginjal menurut JNC 8 adalah ACEi/ARB/CCB/tiaziddiuretik tunggal atau kombinasi (JNC 8) -(DRP) Penggunaan furosemide menyebabkan efek samping hiperurisemia atau peningkatan kadar asam urat dalam darah sehingga pada pemeriksaan selanjutnya pasien mengalami kenaikan kadar sama urat (pionas)



Plan



Rekomendasi terapi: - Mengganti furosemid dengan ACEi atau golongan lain yaitu captopril 25 mg 2x sehari Monitoring : • Efek terapi - TD • Efek samping -batuk kering -kalsium Edukasi: -Gaya hidup (olahraga), diet rendah garam



Hiperkolesterol



S: -kaku pada leher bagian belakang -Obat rutin: Simvastatin 1x sehari 20 mg O: -Kolesterol total (12/02)= 250 -Kolesterol total (26/02)= 226 -LDL (12/02)= 170 -LDL (26/02)= 155



Simvastatin 1x sehari 20 mg



Terapi sudah tepat karena firstline terapi peningkatan LDL adalah golongan statin Pada penggunaan awal simvastatin 20 mg digunakan untuk menurunkan 30% LDL pasien Pada tanggal 26 diketahui LDL menurun hingga 155 mg/dl setelah diterapi, sehingga perlu menurunkan 19% LDL untuk mencapai nilai normal sehingga bisa digunakan simvastatin 10 mg 1x sehari



Rekomendasi terapi: -Terapi dilanjutkan dengan menurunkan dosis simvastatin menjadi 10 mg Monitoring : • Efek terapi -Kadar LDL dan HDL,kolesterol total, TG •Efek samping -Simvastatin jangka panjang bisa meningkatkan SGOT SGPT sehingga monitor fungsi hati -Pusing, myalgia Edukasi: -Menjaga asupan makanan



Asam Urat



S: -Nyeri pada tangan kanan dan sendi kaki (terutama jempol kaki) -Riwayat obat : krim counterpain O: -Asam urat (12/02)= 5 -Asam urat (26/02)= 9



Krim counterpain Nilaren© (diklofenak) 2x25 mg Zyloric© (Allopurinol) 1x100 mg



-(DRP pemilihan obat kurang tepat) Penggunaan Zyloric© (Allopurinol) untuk tatalaksana nyeri akut gout tidak disarankan karena tatalaksana nyeri akut gout adalah dengan NSAID/kortikosteroid/kolkisin (DiPiro 11) - Nilaren© (diklofenak) kontraindikasi dengan pasien hipertensi (Pionas) dapat meningkatkan TD (Stokley) -Counterpain kurang adekuat dalam penetrasi ke sendi sehingga diganti NSAID topikal



Rekomendasi terapi: -Allopurinol dihentikan terlebih dahulu selama nyeri akut, diberikan apabila nilai asam urat masih diatas normal -Menghentikan Nilaren© (diklofenak) -Mengganti counterpain dengan antinyeri topical lain golongan NSAID 3x sehari Monitoring: Efek terapi: -Nyeri -Kadar asam urat Efek samping: Ruam. Kulit kering Edukasi -modifikasi gaya hidup (minum air putih dan diet rendah purin)