20 0 469 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT ANEMIA Diajukan untuk memenuhi tugas prastase Keperawatan Medikal Bedah 1
Dosen Pembimbing : Popy Siti Aisyah, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Oleh : MEISA SRI RAHAYU 402019022
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG 2019-2020
A. Definisi Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin (Hb) atau hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia menunjukkan suatu status penyakit atau perubahan fungsi tubuh (Smeltzer, 2001). Anemia merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit di bawah normal (Handayani & Andi, 2008).
Batasan umum seseorang dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria WHO pada tahun 1968, dengan kriteria sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008): •
Laki-laki dewasa
Hb < 13 gr/dl
•
Perempuan dewasa tidak hamil
Hb < 12 gr/dl
•
Perempuan dewasa hamil
Hb < 11 gr/dl
•
Anak usia 6-14 tahun
Hb < 12 gr/dl
•
Anak usia 6 bulan – 6 tahun
Hb < 11 gr/dl
Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada umumnya dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008): •
Hb < 10 gr/dl
•
Hematokrit < 30%
•
Eritrosit < 2,8 juta/mm2
Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah (Handayani & Andi, 2008): •
Ringan sekali
Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl
•
Ringan
Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl
•
Sedang
Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl
•
Berat
Hb < 6 gr/dl
B. Klasifikasi Menurut Baughman (2000), klasifikasi anemia adalah: 1. Anemia Aplastik Anemia aplastik (hipoproliferatif) disebabkan oleh penurunan pada prekusor sel-sel sumsum tulang dan penggantian sumsum dengan lemak. Anemia ini dapat disebabkan oleh kongenital atau didapat, idiopati akibat dari infeksi tertentu, obat-obatan dan zat kimia, serta kerusakan akibat radiasi. Penyembuhan sempurna dan cepat mungkin dapat diantisipasi jika pemajanan pada pasien dihentikan secara dini. Jika pemajanan tetap berlangsung setelah terjadi tanda-tanda hipoplasi, depresi sumsum tulang hampir dapat berkembang menjadi gagal sumsum tulang dan irreversible. 2. Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah kondisi dimana kandungan besi dalam tubuh menurun dibawah kadar normal. Zat besi yang tidak adekuat menyebabkan berkurangnya sintesis Hb sehingga menghambat proses pematangan eritrosit. Ini merupakan tipe anemia yang paling umum. Anemia ini dapat ditemukan pada pria dan wanita pasca menopause karena perdarahan (misal, ulkus, gastritis, tumor gastrointestinal), malabsopsi atau diit sangat tinggi serat
(mencegah
absorpsi
besi).
Alkoholisme
kronis
juga
dapat
menyebabkan masukan besi yang tidak adekuat dan kehilangan besi melalui darah dari saluran gastrointestinal. 3. Anemia Megaloblastik (Defisiensi Vitamin B12 dan Defisiensi Asam Folat) Anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat memperlihatkan perubahan-perubahan sumsum tulang dan darah perifer yang identik. Defisiensi vitamin B12 sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi akibat ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang ketat, kegagalan absorpsi saluran gantrointestinal, penyakit yang melibatkan ilium
atau pankreas yang dapat merusak absorpsi vitamin B12. Tanpa pengobatan pasien akan meninggal setelah beberapa tahun, biasanya akibat gagal jantung kongesti sekunder akibat dari anemia. Sedangkan defisiensi asam folat terjadi karena asupan makanan yang kurang gizi asam folat, terutama dapat ditemukan pada orang tua, individu yang jarang makan sayuran dan buah, alkoholisme, anoreksia nervosa, pasien hemodialisis. 4. Anemia Sel Sabit Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat yang diakibatkan oleh defek molekul Hb dan berkenaan dengan serangan nyeri. Anemia ini ditemukan terutama pada orang Mediterania dan populasi di Afrika, serta terutama pada orang-orang kulit hitam. Anemia sel sabit merupaka gangguan resesif otosom yang disebabkan oleh pewarisan dua salinan gen hemoglobin defektis, satu buah dari masing-masing orang tua. Hemoglobin yang cacat itu disebut hemoglobin S (HbS), menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit apabila terpajan oksigen berkadar rendah. 5. Anemia Hemolitik Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolysis, yaitu pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya. Anemia hemolitik adalah jenis yang tidak sering dijumpai, tetapi bila dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh anemia sel sabit, malaria, penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, dan reaksi transfuse.
C. Etiologi Menurut Price & Wilson (2005) penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai berikut: 1.
Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena: a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe, Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.
b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat. c. Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan anemia aplastik dan leukemia. d. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma. 2. Kehilangan darah a. Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi secara mendadak. b. Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia. 3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat terjadi karena: a. Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah kerusakan eritrosit. b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau penggunaan obat acetosal. 4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12, dan mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing tambang.
D. Tanda Gejala Menurut Baughman (2000), tanda dan gejala dari anemia, meliputi: 1. Lemah, Letih, Lesu, Lelah, Lunglai (5L). 2. Sering mengeluhkan pusing dan mata berkunang-kunang. 3. Gejala lebih lanjut, adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak tangan menjadi pucat.
Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut: 1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena, yaitu: •
Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
•
Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.
•
Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
•
Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus.
2. Gejala khas masing-masing anemia Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut: •
Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, keletihan, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
•
Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).
•
Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
•
Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat penyakit yang mendasari Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersbut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna kuning seperti jerami.
E. Patofmekanisme Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak diketahui. Lisis sel darah merah terjadi dalam sel fagositik atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk dalam fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia timbul karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang disebut sindrom anemia (Handayani & Andi, 2008).
Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada tiga kelompok (Edmundson, 2013 dalam Rokim dkk, 2014): 1. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik. Hal ini terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit berjalan normal. Kondisi kondisi yang mengakibatkan anemia ini antara lain sickle cell anemia, gangguan sumsum tulang dan stem cell, anemia defisiensi zat besi, vitamin B12, dan Folat, serta gangguan kesehatan lain yang mengakibatkan
penurunan
hormon
yang
eritropoesis. 2. Anemia akibat penghancuran sel darah merah
diperlukan
untuk
proses
Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu bertahan terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur lebih cepat sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Penyebab anemia hemolitik yang diketahui atara lain: a. Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia. b. Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau beberapa jenis makanan. c. Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis. d. Autoimun. e. Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar, paparan kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan thrombosis.
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit ↓ Antigesn pada eritrosit berubah ↓ Dianggap benda asing oleh tubuh ↓ sel darah merah dihancurkan oleh limposit ↓ Anemia hemolisis 3. Anemia akibat kehilangan darah Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. Perdarahan kronis umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal (misal ulkus, hemoroid, gastritis, atau kanker saluran pencernaan), penggunaan obat obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis (misal OAINS), menstruasi, dan proses kelahiran.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaa penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnose anemia adalah (Handayani & Andi, 2008): 1. Pemeriksaan laboratorium hematologis •
Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen, seperti kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC), asupan darah tepi.
•
Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED), hitung diferensial, dan hitung retikulosit.
•
Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang.
2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis •
Faal ginjal
•
Faal endokrin
•
Asam urat
•
Faat hati
•
Biakan kuman
3. Pemeriksaan penunjang lain •
Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.
•
Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
•
Pemeriksaan sitogenetik.
•
Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction, FISH: fluorescence in situ hybridization).
G. Komplikasi Komplikasi umum akibat anemia adalah : 1. Gagal Jantung
2. Kejang 3. Perkembangan otot buruk (jangka panjang) 4. Konsentrasi menurun
H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai jenisnya, dapat dilakukan dengan (Baughman, 2000): 1. Anemia Aplastik •
Transplantasi sumsum tulang.
•
Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).
•
Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.
•
Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel darah merah dan trombosit.
•
Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak dengan orang-orang yang menderita infeksi.
2. Anemia defisiensi besi •
Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi gastrointestinal, fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.
•
Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.
•
Berikan preparat besi orang yang diresepkan.
•
Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.
•
Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.
3. Anemia defisiensi asam folat: •
Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.
•
Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.
•
Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin prenatal).
4. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat)
Anemia defisiensi vitamin B12: •
Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada vege tarian ketat).
•
Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak terdapatnya faktor-faktor instriksik.
•
Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien anemia pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.
5. Anemia sel sabit •
Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.
•
Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.
•
Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.
•
Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih ringan.
•
Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak responsive terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan darah sabit, dan kadang-kadang setengah dari masa kehamilan untuk mencegah krisis.
I. Pathway
J. Pengkajian 1. Cakupkan informasi tentang obat yang dapat menekan aktivitas sumsum tulang atau mengganggu metabolism folat. 2. Tanyakan tentang semua kemungkinan kehilangan darah yang terjadi, seperti menstruasi dengan darah yang banyak, terdapat darah dalam feses. 3. Tanyakan riwayat keluarga mengenai anemia yang diturunkan. 4. Tanyakan tentang kebiasaan diit terhadap defisiensi nutrisi, seperti zat besi, vitamin B12, dan asam folat. 5. Kaji terhadap peningkatan beban jantung: •
Takikardia, palpitasi, dispneu.
•
Pusing, ortopneu, dispneu karena aktivitas fisik.
6. Kaji terhadap gagal jantung kongestif: •
Kardiomegali.
•
Hepatomegali.
•
Edema perifer.
7. Kaji terhadap defisit neurologis •
Parestesia dan kebas perifer.
•
Ataksia dan koordinasi yang buruk.
•
Kekacauan mental.
8. Kaji terhadap fungsi gastrointestinal •
Mual dan muntah.
•
Diare.
•
Anoreksia.
•
Glositis.
K. Rencana Asuhan Keperawatan Pada Kasus Anemia No 1.
Diagnosa
Intervensi
Tujuan (NOC)
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan
Rasional
Keperawatan(NIC) •
Observasi tanda
• Memberikan
perfusi jaringan
tindakan …..x 24
vital kaji pengisian
informasi tentang
perifer
jam ketidakefektifan
kapiler, warna
derajat/keadekuat
b.d perubahan
perfusi jaringan
kulit/membrane
an
ikatan O2
perifer teratasi
mukosa, dasar
jaringan
dengan Hb,
dengan kriteria hasil:
kuku.
membantu
penurunan
•
konsentrasi Hb dalam darah.
•
Peningkatan
menetukan
perfusi jaringan
kebutuhan
Menunjukkan
intervensi.
perfusi adekuat,
•
•
Tinggikan kepala
perfusi dan
• Meningkatkan
misalnya tanda
tempat tidur
ekspansi paru dan
vital stabil.
sesuai toleransi.
memaksimalkan oksigenasi untuk.
Hasil lab normal. •
•
Kebutuhan seluler.
• Dispnea,
Catatan :
gemericik
kontraindikasi bila
menununjukkan
ada hipotensi.
gangguan jantung
Awasi upaya
karena regangan
pernapasan ;
jantung
auskultasi bunyi
lama/peningkatan
napas perhatikan
kompensasi curah
bunyi adventisius.
jantung.
Selidiki keluhan
• Iskemia
seluler
nyeri
mempengaruhi
dada/palpitasi.
jaringan miokardial/
potensial
risiko
infark. •
• Mengidentifikasi
Kolaborasi pengawasan hasil
defisiensi
dan
pemeriksaan
kebutuhan
laboraturium.
pengobatan
Berikan sel darah
/respons terhadap
merah
terapi.
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. •
2.
Berikan oksigen tambahan sesuai
transport oksigen
indikasi.
ke jaringan.
• Kaji
riwayat • Mengidentifikasi
Ketidakseimban
Setelah dilakukan
gan nutrisi
tindakan …..x 24
nutrisi,
termasuk
kurang dari
jam ketidakefektifan
makan
yang
kebutuhan tubuh
perfusi jaringan
disukai.
b.d inadekuat
perifer teratasi
• Observasi
intake makanan.
dengan kriteria hasil:
catat
• Kebutuhan nutrisi
makanan pasien.
masukkan
normal • Tidak mengalami
masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi
peningkatan/memp
• Nilai laboratorium
memudahkan
dan • Mengawasi
• Menunujukkan
badan.
defisiensi,
intervensi.
terpenuhi
ertahankan berat
• Memaksimalkan
makanan. • Timbang
berat • Mengawasi
badan setiap hari.
penurunan berat badan atau sefektivitas intervensi.
tanda mal nutrisi. • Menununjukkan
• Berikan
makan • Menurunkan
sedikit
dengan
kelemahan,
perilaku,
frekuensi
sering
meningkatkan
perubahan pola
dan
makan
pemasukkan dan
hidup untuk
diantara
waktu
mencegah
meningkatkan dan
makan.
atau
atau
distensi gaster.
• Observasi
dan • Gejala GI dapat
mempertahankan
catat
berat badan yang
mual/muntah,
sesuai.
flatus
kejadian
menunjukkan efek anemia
dan
dan
gejala lain yang
(hipoksia) pada organ.
berhubungan. • Berikan dan Bantu • Meningkatkan hygiene yang
mulut baik
;
nafsu makan dan pemasukkan oral.
sebelum
dan
Menurunkan
sesudah
makan,
pertumbuhan
gunakan sikat gigi
bakteri,
halus
untuk
meminimalkan
yang
kemungkinan
penyikatan lembut.
Berikan
infeksi. Teknik
pencuci
mulut
perawatan mulut
yang di encerkan
khusus mungkin
bila mukosa oral
diperlukan bila
luka.
jaringan rapuh/luka/perdar ahan dan nyeri berat.
• Kolaborasi
pada • Membantu dalam
ahli
gizi
untuk
rencana diet.
rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
3.
Intoleransi
Setelah dilakukan
aktifitas b.d
tindakan …..x 24
•
Kaji
kemampuan • Mempengaruhi
ADL.
pilihan
ketidakseimbang jam ketidakefektifan
intervensi/bantua
an suplai dan
perfusi jaringan
n.
kebutuhan
perifer teratasi
oksigen.
dengan kriteria hasil:
atau
perubahan
• Dapat
gangguan keseimb
neurology karena
mempertahankan
angan, gaya jalan
defisiensi vitamin
dan
dan
B12
meningkatkan
otot.
•
Kaji
kehilangan • Menunjukkan
kelemahan
mempengaruhi
ambulasi atau
keamanan
aktivitas.
pasien/risiko
• Melaporkan peningkatan
cedera. •
Observasi
tanda- • Manifestasi
toleransi aktivitas
tanda vital sebelum
kardiopulmonal
(termasuk
dan
dari upaya
aktivitas sehari-
aktivitas.
sesudah
hari).
jantung dan paru untuk membawa
• Menunjukkan
jumlah oksigen
penurunan tanda
adekuat ke
intolerasi
jaringan.
fisiologis,
•
Berikan
• Meningkatkan
misalnya nadi,
lingkungan tenang,
istirahat untuk
pernapasan, dan
batasi pengunjung,
menurunkan
tekanan darah
dan kurangi suara
kebutuhan
masih dalam
bising,
oksigen tubuh
rentang normal.
pertahankan baring
bila
tirah
dan menurunkan
di
regangan jantung
indikasikan. •
dan paru. teknik • Meningkatkan
Gunakan menghemat
aktivitas secara
energi,
bertahap sampai
anjurkan
pasien istirahat bila
normal dan
terjadi
memperbaiki
dan
kelelahan kelemahan,
anjurkan
pasien
tonus otot/stamina
melakukan
tanpa kelemahan.
aktivitas
Meningkatkan
semampunya
harga diri dan
(tanpa
rasa terkontrol.
memaksakan diri).
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, D. C. (2000). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC. Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan siste hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Price, S. A., Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC. Rokim, K. F., Eka, Y., Firdaus, W. (2014). Hubungan usia dan status nutrisi terhadap kejadian anemia pada pasien kanker kolorektal. (Karya Tulis Ilmiah). Malang: Universitas Diponegoro. Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart. Jakarta: EGC. Rimawati, Eti dkk. (2018). Intervensi Suplemen Makanan Untuk Meningkatkan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat Volume 9 Nomor 3 Halaman161-170. Syahwal, Sajiman. (2018). Pemberian Snack BAR Meningkatkan Kadar Hemoglobin (Hb) PadaRemaja Putri. Jurnal Action: Ac Nutrition Journal Vol 3 No 1 Hal 915. Rahmi, Rifa. (2018). Efektifitas Konsumsi Rumput Laut Untuk Meningkatkan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Anemia. Jurnal Endurance Vol 3 No 1 Hal 195199.