Ket Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO DINAS KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS TOMPOBULU Alamat: Boro, Desa Tompobulu, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto



SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : /PKM/TPB/V/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: Muh. Said



Tempat/Tgl Lahir



: Baji Minasa, 15 Agustus 1992



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 26 Tahun



Alamat



: Baji Minasa, Desa Bontomanai, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto



Atas Permintaan



: Sendiri



Dengan Hasil Pemeriksaan



:



KU



: Baik, Sadar



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



BB



: 55 kg



TB



: 163 cm



Buta Warna



: Normal



Maka dari hasil tersebut kami berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT Jasmani dan Rohani. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang tersebut di atas untuk : Kelengkapan Berkas Pendaftaran Pengawas Tempat Pemungutan Suara (TPS). Demikian surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Boro, 26 Mei 2018 Yang Memeriksa



dr. Adi Azwan Harahap Nip.19860128 201704 1 001



PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO DINAS KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS TOMPOBULU Alamat: Boro, Desa Tompobulu, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto



SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : /PKM/TPB/V/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



: Arifin



Tempat/Tgl Lahir



: Pattiro, 15 Agustus 1995



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 23 Tahun



Alamat



: Pattiro, Desa Bontomanai, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto



Atas Permintaan



: Sendiri



Dengan Hasil Pemeriksaan



:



KU



: Baik, Sadar



Tekanan Darah



: 100/80 mmHg



BB



: 51 kg



TB



: 160 cm



Buta Warna



: Normal



Maka dari hasil tersebut kami berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT Jasmani dan Rohani. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang tersebut di atas untuk : Kelengkapan Berkas Pendaftaran Pengawas Tempat Pemungutan Suara (TPS). Demikian surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Boro, 26 Mei 2018 Yang Memeriksa



dr. Adi Azwan Harahap Nip.19860128 201704 1 001



PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO DINAS KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS TOMPOBULU Alamat: Boro, Desa Tompobulu, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto



SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : /PKM/TPB/XII/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :



Nama



: M. HARIANTO



Tempat/Tgl Lahir



: Sampang, 11 Desember 1984



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 33 Tahun



Alamat



: Palloli, Desa Bontocini, Kec. Rumbia,



Kab.



Jeneponto



Setelah diadakan Pemeriksaan dan dinyatakan : SEHAT Jasmani dan Rohani Surat Keterangan ini diberikan kepada yang tersebut di atas untuk : Kelengkapan Berkas Pendaftaran Pengawas Pemilu Lapangan (PPL)



Demikian surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jeneponto, 28 Desember 2017 Yang Memeriksa



dr. Adi Azwan Harahap Nip.19860128 201704 1 001