![KMB III-1-dikonversi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kmb-iii-1-dikonversi.jpg)
21 0 426 KB
LOGBOOK TUTOR “KASUS 1 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III”
Dosen Pembimbing: Ns.YOSI OKTARINA ,S.kep,M.kep
Disusun oleh : NADIA RIFELDA (G1B119065)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AJARAN 2021
SKENARIO KASUS TUTORIAL 1 Tn S, 53 tahun, bekerja sebagai petani, alamat kota Jambi, Saat Pengkajian klien mengeluh nyeri panas pada lukanya, setengah jam sebelum masuk RS, klien tersiram air mendidih dan mengalami luka bakar pada punggung dan tangannya, kemudian klien dibawa keluarganya ke IGD, klien mengalami luka bakar derajat II. Karakter nyeri yang dirasakan nyeri panas karena luka bakar, terasa seperti tersengat api, nyeri terasa pada punggung dan tangan dengan skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan terus – menerus. pengkajian fisik di dapatkan bahwa keadaan umum tampak lemah, kesadaran CM. TD 170/100 mmHg, N 96 x/ menit, RR 26x/menit, S 36,5 0 C. Tangan kanan terdapat luka bakar denga luas 5 % dan 2 % pada tangan sebelah kiri, berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan bula. pemeriksaan kulit,turgor kulit elastic, warna sawo matang, kulit mengelupas di sekitar luka bakar. Pemeriksaan laboratorium darah WBC 12,0 X 10 3 n/l nilai normal 4,5 – 11,0 x 10 3 n/l,MCV 80,4 fL,nilai normal 82 – 92 fL, limposit 11,2 % nilai normal 22 – 40 %,RDW 44,3 fL,nilai normal 57 – 180 fL. Terapi yang diberikan kepada Tn.S yaitu infuse RL 20 tpm, cefotaxime 1 gr/12 jam, ranitidine 50 mg/8 jam, pronalges 100 mg/8 jam melalui supositoria, obat topical burnazin 35 mg/12 jam.
STEP I (identifikasi kata istilah) 1. Obat tipikal burzanin (Yayu Anggriani G1B119053) 2. MCV (Natalia Ruthanaya Samosir G1B119031) 3. Pronalges (Syifa Inayati G1B119023) 4. Cefotaxime (Vitria G1B119041) 5. Infuse RL (Rizki Dini Maharani G1B119029) 6. Bula (Indah Agustiani G1B119085) 7. Supositoria (Silvana Medilia Caesar G1B119035) 8. Ranitidine (Rani Rizma Al fatiha h G1B119073) 9. RDW (Lala Delva Santi G1B119045) 10. Pus (Rati Elvi Agustina G1B119015) 11. Darah WBC (Nadia Rifelda G1B119065)
PEMBAHASAN: 1. Burnazin adalah obat yang mengabdung silver sulfadiazine.obat ini di gunakan untuk mengobati atau mencegah infeksi pada luka bakar yang rentan terhadap infeksi sekunder (Nadia Rifelda G1B119065) 2. MCV (mean corpuscular volume), yaitu perhitungan ukuran rata-rata sel darah merah. Nilai MCV yang terlalu tinggi dapat mengindikasikan kekurangan vitamin B12 atau folat dalam darah.(Rati Elvi G1B119015) 3. Pronalges adalah sediaan tablet, suppositoria dan injeksi yang mengandung Ketoprofen. Pronalges digunakan untuk meredakan nyeri dan peradangan yang terkait dengan gangguan muskuloskeletal dan sendi, radang sendi, Osteoartritis (sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan), ankylosing spondylitis (radang sendi pada punggung), radang kandung lendir, tendinitis (peradangan pada tendon), nyeri ringan sampai sedang, dismenorea (rasa sakit di daerah perut maupun panggul sewaktu menstruasi). Perbedaan sediaan berfungsi untuk memudahkan pasien yang sulit menelan dan menutupi rasa yang tidak enak pada obat. (Rani Rizma Al fatiha h G1B119073). 4. Cefotaxime adalah antibiotik yang digunakan untuk mengobati sejumlah infeksi bakteri. Secara khusus obat ini digunakan untuk mengobati infeksi sendi, penyakit radang panggul, meningitis, pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis, gonore, dan selulitis. Obat ini dapat diberikan secara intravena maupun secara intramuskular (Yayu Anggriani G1B119053) 5. Ringer laktat adalah jenis cairan infus golongan kristaloid yang mengandung kalsium, kalium, laktat, natrium klorida, dan air. cairan ini dapat digunakan oleh pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air. Umumnya, ringer laktat (RL) diberikan kepada pasien yang mengalami dehidrasi atau kehilangan cairan tubuh saat mengalami cedera. (Syifa Inayati G1B119023) 6. Bula atau biasa disebut dengan lepuh merupakan Area kulit tertutup oleh gelembung berisi cairan yang timbul. (Vitria G1B119041) 7. Pemberian obat supositoria adalah cara mengonsumsi obat dengan dimasukkan ke dalam lubang rektum atau anus (Lala Delva Santi G1B119045) 8. Ranitadine yaitu suatu histamin antagonis reseptor H2. Obat ini digunakan untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan produksi asam berlebih di dalam lambung. Produksi asam lambung yang berlebihan dapat membuat memicu iritasi dan peradangan pada dinding lambung dan saluran pencernaan. Ranitadine
akan menghambat sekresi asam lambung yang berlebih. Obat ini digunakan untuk mengatasi radang atau tukak pada lambung, usus, serta esofagitis. (Silvana Medilia Caesar G1B119035) 9. Red cell distribution width (RDW) adalah ukuran variasi ukuran dan indeks heterogenitas eritrosit. RDW juga dikaitkan dengan mortalitas penyakit kardiovaskuler dan mortalitas umum pada populasi yang berbeda. (Indah Agustiani G1B119085) 10. Pus ( nanah ) adalah suatu cairan hasil proses peradangan yang terbentukbdari sel sel leukosit ( Nadia Rifelda G1B119065) 11. Sel
darah
putih
(white
blood
cell, WBC)
adalah sel yang
membentuk
komponen darah. Sel darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Sel darah putih tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoeboid, dan dapat menembus dinding kapiler/diapedesis. (Rizki Dini Maharani G1B119029). STEP II (identifikasi masalah) 1. Apa yang menjadi indikasi penentuan derajat luka bakar dan bagaimana manajemen perawatan luka bakar sesuai derajat luka bakar pasien di kasus? (Syifa Inayati G1B119023) 2. Bagaimana pertolongan pertama pada luka bakar yang sesuai dengan kasus? Rani Rizma Al fatiha (G1B119073) 3. Berdasarkan kasus tersebut untuk penatalaksanaan keperawatan oleh tim medis pada Tn.S Terapi yang diberikan kepada Tn.S yaitu infuse RL 20 tpm, cefotaxime 1 gr/12 jam, ranitidine 50 mg/8 jam, pronalges 100 mg/8 jam melalui supositoria, obat topical burnazin 35 mg/12 jam. Nah, apakah penatalaksanaan terapi yang telah diberikan kepada Tn.S sudah efektif atau sesuai dengan tingkat derajat luka yang dialami oleh Tn.S yaitu luka derajat II, jelaskan? (Silvana Medilia Caesar G1B119035) 4. Apa intervensi yang dapat diberikan pada pasien untuk mengurangi rasa nyeri? Lalu apa perawatan luka mandiri yang dapat diajarkan pada pasien ketika pasien sudah diperbolehkan pukang? (Lala delva santi G1B119045) 5. Apa yang menyebabkan kadar limfosit dan kadar RDW turun secara drastis pada kejadian luka bakar seperti pada kasus ? (Nadia Rifelda G1B119065).
STEP III 1. Luka bakar adalah suatu keadaan berupa perlukaan atau kerusakan jaringan yang disebabkan oleh adanya kontak langsung atau tidak langsung dengan suhu tinggi atau sumber panas seperti kobaran api, jilatan api, air panas, minyak panas, sengatan listrik, senyawa kimia, radiasi dan sengatan matahari. Luka bakar diklasifikasikan menjadi 3 derajat berdasarkan jaringan yang rusak dan manifestasi klinis yang dialami pasien yaitu derajat I, derajat II dan derajat III. Pada kasus disebutkan bahwa Tn. S mengalami luka bakar derajat II. Derajat II terbagi lagi menjadi dua yaitu superficial partial thickness dimana luka bakar memengaruhi lapisan epidermis serta lapisan atas dermis dan deep partial thickness dimana luka bakar memengaruhi lapisan epidermis dan lapisan dermis yang lebih dalam. Indikator penentu luka bakar pada Tn. S bisa dikategorikan dalam derajat II adalah lapisan yang terkena luka bakar yaitu lapisan epidermis sampai dermis. Selain itu pasien yang mengalami luka bakar derajat II akan menunjukkan manifestasi klinis seperti terasa nyeri, terkadang disertai lepuhan, luas luka bakar tidak lebih dari 15 % luas keseluruhan dan luka tampak berwarna kemerahan. Dari data yang ada sehingga luka bakar Tn. S tergolong dalam derajat II. Manajemen penangan luka bakar untuk kasus tersebut berdasarkan KMK No. HK 01.07 Menteri Kesehatan tentang Pedoman Nasional Tata Laksana Luka Bakar tahun 2019 sebagai berikut. Pasien luka bakar harus dievaluasi dengan menggunakan pendekatan yang sistematis, langkah pertama adalah berusaha mengidentifikasi ancaman hidup terbesar. a. Primary survey Segera identifikasi kondisi mengancam jiwa dan lakukan manajemen emergensi: (1) Airway: penatalaksanaan jalan nafas dan manajeman trauma cervical (2) Breathing: pernapasan dan ventilasi (3) Circulation: sirkulasi dengan kontrol pendarahan (4) Disability: status neurogenic (5) Exposure: pajanan dan pengendalian lingkungan b. Secondary survey (1) Riwayat penyakit (2) Mekanisme trauma (3) Pemeriksaan survei sekunder
c. Tindakan
kolaboratif
(medis
dan
keperawatan).
(Yayu
Anggriani
G1B119053)
2. Rendam dalam air yang sejuk selama 10-15 menit. Anda bisa gunakan kompres jika air mengalir tidak tersedia. Hindari menggunakan es karena akan menurunkan suhu tubuh dan menyebabkan rasa sakit serta kerusakan kulit lebih lanjut.Hindari memecahkan lepuhan karena ini dapat menyebabkan infeksi luka.Tutup luka bakar dengan perban steril, usahakan perbannya tidak terlalu kencang alias harus longgar. Ini bisa mencegah kulit lengket pada perban.Setelahnya, rekatkan perban dengan kain kasa atau selotip. Terkadang, syok atau penurunan tekanan darah drastis juga bisa terjadi saat terluka. Untuk mencegahnya, lakukan hal-hal berikut ini: a. Baringkan tubuh korban. b. Angkat atau posisikan kaki lebih tinggi, sekitar 30 sentimeter (cm) dari kepala. c. Bila lukanya berada di tangan, posisikan tangan di atas tinggi dada. d. Tutupi korban dengan mantel atau selimut. e. Segera hubungi nomor darurat dan larikan ke rumah sakit untuk pertolongan pertama luka bakar lebih lanjut. (Vitria G1B119041) 3. Terapi farmakologis pasien tersebut, diantaranya: a. Ringer
laktat
adalah jenis
cairan
infus golongan
kristaloid
yang
mengandung kalsium, kalium, laktat, natrium klorida, dan air. cairan ini dapat digunakan oleh pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air. Umumnya, ringer laktat (RL) diberikan kepada pasien yang mengalami dehidrasi atau kehilangan cairan tubuh saat mengalami cedera. Adapun beberapa fungsi cairan RL adalah: (1) Mengembalikan cairan tubuh pasien yang hilang setelah pendarahan hebat atau akibat luka parah (2) Menjaga cairan tubuh pasien rawat inap agar tetap terkendali (3) Menjadi perantara atau media untuk obat-obatan yang dimasukkan ke pembuluh darah
(4) RL juga dapat diberikan untuk keperluan noninfus, seperti membersihkan luka atau sebagai cairan irigasi untuk membersihkan bakteri selama operasi bedah terbuka (5) Untuk jumlah tetesan per menitnya disesuaikan dengan kebutuhan cairan pasien. b. Cefotaxim adalah antibiotik yang digunakan untuk mengobati sejumlah infeksi bakteri. Cefotaxim termasuk dalam golongan antibiotik sefalosporin yakni kelompok antibiotik yang digunakan untuk mengobati infeksi bakteri yang
bekerja
dengan
cara
membunuh
bakteri
dan
menghambat
pertumbuhannya. Selain mengobati infeksi bakteri, cefotaxime juga bisa mencegah infeksi pada luka. Dosis yang diberikan untuk dewasa ialah : 1–2 gram tiap 8–12 jam, tergantung dari tingkat keparahan infeksi. Injeksi dapat diberikan melalui IM atau IV dengan suntikan perlahan selama 3–5 detik, atau melalui infus selama 20–60 menit. Dosis maksimal adalah 12 gram per hari. c. Pronalges supositoria mengandung zat aktif Ketoprofen (salah satu golongan asam propionat dari obat anti inflamasi nonsteroid dengan efek analgesik dan antipiretik). Obat ini digunakan untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang seperti nyeri akibat cedera atau luka dan bisanya juga digunakan untuk mengatasi nyeri pada penyakit arthritis rheumatoid, osteoarthritis, asam urat (gout), ankylosing spondilitis, migrain, sakit kepala, sakit telinga, nyeri pasca operasi, nyeri haid (dismenore) serta nyeri akibat trauma otot. Obat ini digunakan dengan cara dimasukkan ke dalam anus. Untuk dosisnya juga sudah tepat yakni 1 suppusitoria dimasukkan melalui anus sebanyak 2 kali sehari atau setiap 8-12 jam. d. Ranitidine merupkan golongan obat lambung yang sering digunakan dalam mengatasi masalah gangguan lambung atau asam lambung berlebuh. Ranitidine bekerja menurun kan produksi asam lambung. Kaitannya dengan kasus, selain untuk mengobati masalah atau gangguan lambung, ranitidine juga seringkali digunakan untuk pencegahan gangguan lambung, yaitu pemberian bersamaan dengan obat pereda nyeri. Terlepas dari ada tidaknya riwayat gangguan lambung dari pasien tersebut sebagian besar obat pereda nyeri memiliki efek samping ke lambung, yaitu dapat meningkatkan produksi asam lambung serta dapat mengiritasi lambung dan menimbulkan
keluhan mual nyeri ulu hati dan muntah. Oleh sebab itu, untuk pencegahan dan perlindungan lambung terhadap dampak dari obat pereda nyeri umumnya dokter juga memberikan obat lambung seperti ranitidin atau yang sejenis lainnya. Untuk dosisnya sudah tepat bagi dewasa yakni 50 mg/8 melalui injeksi intramuskular. e. Obat tropical burnazin cream adalah obat yang mengandung Silver Sulfadiazine yakni obat yang digunakan dengan perawatan lain untuk membantu mencegah dan mengobati infeksi luka pada pasien dengan luka bakar
serius
dan
rentan
terhadap
infeksi
sekunder.
Dalam
penggunaan obat ini harus SESUAI DENGAN PETUNJUK DOKTER. Untuk 1 tube beratnya 35 g, dengan kandungan silver sulfadiazine 10 mg per gram krim dan dioleskan tiap 12 jam.
Jadi, kesimpulannya dari terapi farmakologis untuk pasien tersebut sudah sesuai dan untuk selanjutnya tatalaksana perawat dengan memberikan asuhan keperawatan harus langsung dilakukan untuk menangani masalah terkait luka bakar pasien tersebut seperti masalah nyeri, gangguan integritas kulit, resiko infeksi dan masalah lainnya sesuai data yang telah didapatkan. (Syifa Inayati G1B119023) +Kurangnya pemberian obat amlodipine dimana obat ini digunakan pada pasien hipertensi karena pada kasus tekanan darah klien 170/100 mmhg (Indah Agustiani G1B119085) 4. Hal yang dilakukan: (1) kaji terlebih dahulu keluhan pasien mulai dari lokasi nyeri, karakteristik, dan intensitas nyeri mulai dari skala 0-10 (2) Lalu kaji apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak (3) Melakukan teknik relaksasi (4) Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman (5) Kolaborasikan dengan pemberian obat analgetik Perawatan mandiri: (1) Pasien dapat membersihkan luka dengan obat antiseptic (2) Mempertahankan higiene pasien (3) Mengganti balutan dan bersihkan areal luka bakar setiap hari
(4) Kolaborasikan dengan pemberian antibiotik (Rizki Dini Maharani G1B119029) 5. Limfosit menurun karena kehilangan integritas kulit dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal Untuk RDW yang menurun itu dikarenakan terjadi kerusakan pembuluh darah oleh panas dari luka bakar tersebut yang membuat edema akan bertambah berat pada luka sehingga menyebabkan volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis. (Natalia Ruthanaya Samosir G1B119031).
STEP IV (MIND MAPPING) Tn. S (53 Tahun)
Rumah Sakit Keluhan utama: Klien mengeluh nyeripanas pada lukanya karena klien tersiram air mendidih dan mengalamiluka bakar pada punggung dan tangannya
Data Subjektif: 1. klien mengeluh nyeripanas pada lukanya
Data objektif: a. Tanda-tanda vital 1. TD 170/100 mmHg 2. N 96 x/ menit 3. RR 26x/menit 4. S 36,5 0 C 5. Keadaan umum tampak lemah 6. Kesadaran compos mentis b. Pemeriksaan Penunjang 1. Klien mengalami luka bakar derajat II. Karakter nyeri panas karena luka bakar, terasa seperti tersengat api, nyeri terasa pada punggung dan tangan dengan skala nyeri 6 dan nyeridirasakan terus – menerus. 2. Tangan kanan terdapat luka bakar denga luas 5 % dan 2 % pada tangan sebelah kiri, berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan bula. 3. Hasil pemeriksaan kulit yaitu turgor kulit elastis, warna sawo matang, kulit mengelupasdi sekitar luka bakar 4. Pemeriksaan laboratorium: a) darah WBC 12,0 X 10 3 n/l (nilai normal 4,5 – 11,0x 10 3 n/l) b) MCV 80,4 fL, (nilai normal 82 – 92 Fl) c) limposit 11,2 % (nilai normal 22 – 40 %) d) RDW 44,3 fL (nilai normal 57 – 180 fL)
Terapi farmakologis: Infuse RL 20 tpm, cefotaxime 1 gr/12 jam, ranitidine 50mg/8 jam, pronalges 100 mg/8 jam melalui supositoria, obat topical burnazin 35 mg/12 jam.
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
STEP VI TUGAS MANDIRI
PENGERTIAN Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat trauma panas, elektrik, kimia dan radiasi (Smith, 1998). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003). Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi dan radiasi elektro magnetic. (Effendi. C, 1999). Jadi luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.
ETIOLOGI Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain : •
Keluasan luka bakar
•
Kedalaman luka bakar
•
Umur pasien
•
Agen penyebab
•
Fraktur atau luka lain yang menyertai
•
Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
•
Obesitas
•
Adanya trauma inhalasi
PENYEBAB Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh ; •
Panas : basah (air panas, minyak)
•
kering (uap, metal, api)
•
Kimia : Asam kuat seperti Asam Sulfat
•
Basa kuat seperti Natrium Hidroksida
•
Listrik : Voltage tinggi, petir
•
Radiasi : termasuk X-ray
TANDA DAN GEJALA Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah : 1. Grade I Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut. 2. Grade II Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung komplikasi infeksi. 3. Grade III Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf). Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body surface Area : BSA) untuk orang dewasa adalah : Kepala dan leher
:
9%
•
Ekstremitas atas kanan :
9%
•
Ekstremitas atas kiri
9%
•
Ekstremitas bawah kanan
:
•
Ekstremitas bawah kiri :
18%
•
Badan bagian depan
:
18%
•
Badan bagian belakang :
18%
•
Genetalia
:
:
18%,
1%
100%
Kartu Penilaian Luka Bakar menurut Nelson, 1992
Usia (tahun) Tubuh Bagian
1-4
5-9
10-14
Dewasa.
Kepala
19 %
15 %
13%
10 %
Lengan Kanan
9 '/2 %
9'/2 %
9'/2 %
9%
Lengan Kiri
9 '/2 %
9'/2 %
9'/2 %
9%
Badan Depan Dan Belakang 32 %
32 %
32 %
36 %
Kaki Kanan
15 %
17 %
18 %
18 %
Kaki Kiri
15 %
17 %
18 %
18 %
PATOFISIOLOGI Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium tidak mengalami gangguan. Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat yang luka maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal. Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan
aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu : Laboratorium •
Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
•
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
•
GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
•
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
•
Natrium Urin : Lebih
besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. •
Alkali Fosfat,: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
•
Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
•
Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
•
BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
•
Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
•
EKG
•
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.( Effendi. C, 1999) MANIFESTASI KLINIS Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan kerusakannya : •
Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 37 dan tidak ada jaringan parut.
•
Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
•
Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.
KOMPLIKASI 1. Segera Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera). 2. Awal •
Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10% organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
•
Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)
•
Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan insulin, dekstrosa.
KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya Jenis
Lapisan
Tampil
Tekst
yang
an
ur
Sensasi
Epidermis
prognosis
uhan Merah
Kerin
al
tampah
g
(derajat
lepuh
Nyeri
5-10 hari
Sembuh dengan baik : sengata n
1)
matahari yang berulang, meningkatk an
risiko
kanker kulit dikemudian hari Agak
Meluas ke Merah
superfisi al, lapisan
dengan
mengena i dermis
lepuh
sebagian
(kapiler)
yang
lapisan
superfisial jelas,
kulit
pucat
(derajat
dengan
II) Cukup
Lemb
Sangat
Kurang
ab
nyeri
dari
Infeksi
2-3 lokal/sepuit is tapi minggu biasanya tampah parut
tekanan Meluas ke Kuning
Agak
Tekana n3-8
Cont oh
penyemb
dilibatkan Superfisi
Waktu
Parut, kerut
dalam,
lapisan
atauputi kering
da minggu
(mungkinm
mengena i dermis
h. lebihtid
n tidakny
emerlukane
sebagian
(retikuler)
akpucat
aman
ksisi
lapisan
dalam
cangkokkul
.
kulit
it
Mungki
(derajat II)
dan
nlebih melepu h
Seluruhl
Meluaske
Kaku dan kasar
apisanku lit seluruhlap putih/c
Lama
yeri
(berbula n- kerut, bulan) dan ambutasi,
(derajat III) isan dermis oklattid akpucat
Derajat
Meluaske
Hitam
IV
seluruhlap hangus
Parut,
Tidakn
tidaksem
(eksisidinid
purna
ianjurkan )
Kerin
Tidak
Perlu
Ambutasi
g
nyeri
eksisi
gangguan
isankulit,
dengan
fungsional
dan
eskar
yang
kedalamla
signifikan
pisan
dan, dalam
lemak,
beberapa
otot
dan
kasus, kematian
tulang di bawahnya Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan ruleofnineofwallaceyaitu : •
Kepala dan leher
:9%
•
Lengan masing-masing 9%
:18%
•
Badan depan 18%, badan bagian belakang
•
Tungkai masing-masing 18
•
Genitalia/perinium
:1%
:36%
:36%
Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain: Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. •
Kedalaman luka bakar
•
Anatomi lokasi luka bakar
•
Umur klien
•
Riwayat pengobatan yang lalu
•
Trauma yang menyertai atau bersamaan
a. America burnAssociation membagi dalam : Yang termasuk luka bakar ringan (minor) : •
Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area pada orang dewasa atau kurang dari 10% total bodysurface area pada anak- anak
•
Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi .
Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) •
Tingkat II :15% - 25% total bodyserface area pada orang dewasa atau kurang dari 10% 20% total body pada area anak.
•
Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi
Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) : •
Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% total bodysurface area pada anak- anak.
•
Tingkat III : 10% atau lebih
•
Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga kaki dan perineum.
•
Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya komplikasi pernapasan.
•
Luka bakar sengatan listrik(elektrik.
•
Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.
b. Americancollageofsurgoen membagi dalam : Parah – critical: •
Tingkat II : 30% atau lebih.
•
Tingkat III: 10% atau lebuh.
•
Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
•
Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung,fraktur, sloftissue yang luas.
Sedang – moderate •
Tingkat II : 15 – 30%
•
Tingkat III: 1 – 10%
Ringan – minor
•
Tingkat II: < 155
•
Tingkat III : < 1%
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obat- obatantopikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi penyebab kematian pasien. 1. Tatalaksana resusitasi luka bakar a. Tatalaksana resusitasi jalan napas •
Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
•
Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya dianggap agresif
•
Pemberian oksigen 100%
•
Perawatan jalan napas
•
PenghiasanSecret
•
Pemberian terapi inhalasi
•
Bilasan bronkoalveolor
•
Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
•
Eskarotomi
2. Tatalaksana resusitasi cairan •
Cara Evans
•
Cara baxter
3. Resusitasi nutrisi Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan sejak dini B. Penanganan Luka •
Pendinginan luka
•
Debridemen
•
Tindakan pembedahan
•
Split cangkok kulit
•
Flap
C. Terapi manipulasi lingkungan •
Fase inflamasi
•
Fase fibrolastic
•
Fase maturbasi
FASE LUKA BAKAR 1) Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas sirkulasi. 2) Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan : a. Proses inflamasi dan infeksi b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme 3) Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur
A.
PATHWAYS
Panas, kimia radiasi, listrik Luka bakar Kerusakan jaringan (epidermis,dermis)
Gangguan Integritas kulit
Kerusakan Kapiler
Merangsang Syaraf perifer
Permeabilitas Meningkat
Alarm Nyeri
Takut Bergerak
Pergerakan Terbatas
Port de entry Mikroorganisme
Resti Infeksi Resti Infeksi
Gangguan rasa Rasa Gangguan Aman Nyaman Nyen Aman Nyaman : nyeri
Cairan merembes
Cairan merembes
Ke Interstisial
jaringan sub kutan
Oedema
Vesikulasi
Penurunan Volume
Vesikel pecah dalam
Darah yang Bersirkulasi
keadaan luas
Penurunan Curah
Luka Terbuka, Kulit
Jantung
Terkelupas
Gangguan Mibilitas Fisik Fisik
Kebutuhan 02 meningkat
Penguapan yang berlebihan Gangguan Gangguan Perfusi :Perfusi jaringann Jaringan
Peningkatan metabolisme Dehidrasi
(Huddak &Gallo, 1996) (Nelson, 1992) DefisitVoleme volumeCairan cairan Defisit
dan Katabolisme
Gangguan Nutrisi Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Kurang dari Kebutuhan
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR TEORI Pengkajian Menurut (luckmanaandsorensen”s, 1993) data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain: 1) aktivitas/istirahat Tanda : penundaan kekuatan,tahanan,keterbatasan rentang,gerak ,perubahan tonus 2) sirkulasi Tanda: hipotensi (syok) perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera,kulit putih dan dingin ( syok listrik), edema jaringan, disritmia 3) integritas ego Tanda dan gejala: kecacatan, kekuatan,menarik diri 4) eliminasi Tanda: diuresis, haluaran urine menurun fase darurat,pennurunan mobilitas usus 5) makanan/cairan tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah 6) neurosensori Gejala: area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek, perilak, aktivitas kejang,paralisis (cedera aliran listrik pada aliran saraf) 7) nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri, panas 8) pernapasan Gejala : cedera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,ronkhi secret dalam jalan nafas 9) keamanan Tanda: destruksi jaringan,kulit mungkincoklat dengan tekstur seperti :lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal Diagnosa Keperawatan •
Ganggu pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
•
Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
•
Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
•
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein
•
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema
•
Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit
•
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons imun, prosedur invasif
•
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
Intervensi Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida, obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada (Doenges, 2000). Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat Intervensi : •
Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas
•
Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter
•
Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin
•
Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin
•
Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel (Effendi. C, 1999) Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital Intervensi •
Pantau tanda-tanda vital
•
Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
•
Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)
•
Timbang berat badan setiap hari
•
Awasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,Elektrolit).
Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi, penurunan aliran darah arteri (Doenges, 2000) Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat Intervensi : •
Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer
•
Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat
•
Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif
•
Hindari memplester sekitar yang terbakar
•
Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein (Doenges, 2000) Tujuan : masukan nutrisi adekuat Intervensi : •
Pertahankan jumlah kalori ketat
•
Berikan makanan sedikit tapi sering
•
Timbang berat badan setiap hari
•
Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan
•
Berikan diet tinggi protein dan kalori
•
Kolaborasi dengan ahli gizi
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema (Doenges, 2000) Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks Intervensi : •
Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala 0- 10)
•
Anjuran teknik relaksasi
•
Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman
•
Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien
•
Kolaborasi pemberian analgetik
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons imun, prosedur invasif (Effendi. C, 1999). •
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
•
Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka
•
Pertahankan personal higiene pasien
•
Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari
•
Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit
•
Kolaborasi pemberian antibiotik
Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit (Doenges, 2000). Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu. Intervensi : •
Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik
•
Berikan perawatan luka yang tepat
•
Pertahankan tempat tidur bersih, kering
•
Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr
•
Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur (Effendi. C, 1997) Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit. Intervensi : •
Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar
•
Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis
•
Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam
•
Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi
Implementasi Keperawatan Setelah dilakukan perumusan tahapan-tahapan intervensi dalam perencanaan keperawatan, maka selanjutnya dilakukan proses implementasi, yaitu melakukan tahapan-tahapan intervensi tersebut. Pelaksanaan implementasi ini dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga ataupun dengan tim kesehatan lain. Pelaksanaan atau implementasi adalah fase tindakan dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan rencana yang berfokus pada proses penyembuhan pasien(Anderson & McFarlane, 2007). Implementasi berguna untuk mencapai tujuan yang telah dibuat. Selain itu, implementasi intervensi keperawatan berfungsi untuk meningkatkan, memelihara, atau memulihkan kesehatan, mencegah penyakit, dan memfasilitasi
rehabilitasi.
Evaluasi Sebagai tahap terakhir dari proses keperawatan dilakukan evaluasi yang tidak hanya sekedar melaporkan intervensi keperawatan telah dilakukan, namun juga untuk menilai apakah hasil yang diharapkan sudah terpenuhi (Potter & Perry, 2009). Majid & Prayogi (2013), Evaluasi adalah penilaian keberhasilan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Pada pasien Combustio dapat dinilai hasil pelaksanaan perawatan dengan melihat catatan perkembangan, hasil pemeriksaan pasien, melihat langsung keadaan dari keluhan pasien, yang timbul sebagai masalah. Evaluasi dapat dilihat 4 kemungkinan yang menentukan tindakan yang menentukan tindakan perawatan selanjutnya antara lain: 1) Apakah pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum 2) Apakah masalah yang ada telah terpecahkan/teratasi atau belum 3) Apakah maslah sebagian terpecahkan/tidak dapat di pecahkan 4) Apakah tindakan dilanjutkan atau perlu pengkajian ulang. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA PASIEN LUKA BAKAR I.
PENGKAJIAN A. IdentitasPasien Nama
:Tn. S
Umur
: 53 Tahun
TTL
:-
Agama
:-
Pendidikan
:-
Pekerjaan
:Petani
Alamat
:Kota Jambi
Tanggal Masuk
:-
StatusPerkawinan : Suku
:-
Diagnosa Medis
: LukaBakar
B. Identitas Penanggung Jawab Nama
:-
Pendidikan
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
:-
Hubungan denganklien
:-
C. AlasanMasuk Klien masuk IGD dengan keluhan luka bakar pada punggung dan tangan akibat tersiram air mendidih, luka bakar termasuk luka bakar derajat II dengan luas 5% pada tangan kanan dan 2% pada tangan kiri berwarna kemerahan dan tidak terdapat pus dan bula. D. PrimarySurvey ✓ Airway Jalan nafas paten dan tidak ada sumbatan jalan nafas ✓ Breathing Pernafasan klien meningkat 26 x/i dan tidak ada suara nafas tambahan ✓ Circulation Perdarahan tidak ada dan suhu tubuh 36,50C ✓ Disability Keadaan umum lemah dan tingkat kesadaran compos mentis E. SecondarySurvey
1. Kepala
:-
2. Mata
:-
3. Hidung
:-
4. Mulut
:-
5. Leher
:-
6. Thorak
:-
7. Abdomen
:-
8. Ekstremitas
:
•
Tangan kanan klien ada luka bakar 5%
•
Tangan kiri klien ada luka bakar 2%
•
Tangan kiri klien berwarna kemerahan
•
Luka bakar tidak terdapat pus dan bula
•
Turgor kulit elastis
•
Kulit mengelupas di sekitar luka bakar
•
Warna sawo matang
•
Luka bakar pada tangan terasa nyeri
9. Neurologis
:
•
Keadaan umumklienlemah
•
Punggung dan tangan klienterasanyeri
•
Tangan kiri klienmemerah
F. RiwayatKesehatan •
Riwayat KesehatanSekarang
Klien mengatakan luka bakar pada punggung dan tangan terasa nyeri
seperti
tersengat
api
dan
nyeri
dirasakan
terus
menerus..Hasil observasi menunjukkan bahwa klien mengalami luka bakar derajat II dengan luas luka bakar 5% pada tangan kanandan tangan kiri 2% serta tampak berwarna kemerahan, tidak terdapat pus dan bula kulit mengelupas di sekitar luka bakar dan skala nyeri 6. •
Riwayat KesehatanDahulu
:-
•
Riwayat Kesehatan Keluarga
:-
G. DataFokus •
DataSubjektif - Klien mengatakan tersiram air mendidih dan mengalami luka bakar pada punggung dan tangannya - Klien mengatakan nyeri yang dirasakan panas seperti tersengat api - Klien mengatakan nyeri terasa pada punggung dan tangan - Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus
•
DataObjektif
- Klien mengalami luka bakar derajat II - Klien tampak lemah dan kesadaran compos mentis - Tangan kanan klien mengalami luka bakar dengan luas 5% - Tangan kiri klien mengalami luka bakar dengan luas 2% - Luka bakar pada tangan kiri terlihatberwarna kemerahan
- Luka bakar tidak terdapat pus dan bula - Skala nyeri 6 - Turgor kulit elastis - Kulit mengelupas di sekitar luka bakar - Suhu
: 36,50C
- Nadi
: 96 x/i
- Pernafasan
: 26x/i
- Tekanan Darah : 170/100 mmHg H. Pemeriksaan Penunjang •
Pemeriksaan laboratorium : - WBC Nilai normal - MCV Nilai normal - Limfosit Nilai normal - RDW Nilai normal
: 12,0X103 n/l : 4,5-11,0x103 n/l : 80,4 Fl : 82-92 Fl : 11,2 % : 22-40 % : 44,3 Fl : 57-180 fL
I. Penatalaksanaan Medis •
Infus Ringer laktat
: 20 tpm
•
Cefotaxime
: 1 gr/12 jam
•
Ranitidine
: 50 mg/8 jam
•
Pronalges
: 100 mg/8 jam (Supositoria)
•
Topical burnazin
: 35 mg/12 jam
AnalisaData
No 1
Data
Masalah
DS :
Nyeri akut
-
fisik
yang
bakar)
dirasakan
panas
Klien mengatakan nyeri terasa pada punggung dan tangan
-
Agen cedera
Klien mengatakan nyeri
seperti tersengat api -
Etiologi
Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus
DO : - Klien mengalami luka bakar derajat II
- Klien tampak lemah dan kesadaran compos mentis
- Luka bakar pada tangan kiri
terlihatberwarna
kemerahan
- Skala nyeri 6 - Suhu : 36,50C - Nadi : 96 x/i
(luka
2
- RR
: 26x/i
- TD
: 170/100 mmHg
DS :
Kerusakan
-
mengatakan integritas kulit
Klien
tersiram air mendidih dan mengalami luka bakar pada
punggung
dan
tangannya
DO : - Klien mengalami luka bakar derajat II
- Tangan mengalami
kanan
klien
luka
bakar
dengan luas 5%
- Tangan mengalami
kiri luka
klien bakar
dengan luas 2%
- Luka bakar pada tangan kiri
terlihatberwarna
Agen
cedera
fisik
(luka
bakar)
kemerahan
- Kulit
mengelupas
di
sekitar luka bakar
- Suhu : 36,50C - Nadi : 96 x/i
3
- RR
: 26x/i
- TD
: 170/100 mmHg
DS :
Resiko
-
tinggi
mengatakan terhadap infeksi
Klien
Tidak adekuatnya
tersiram air mendidih dan
pertahanan
mengalami luka bakar
primer,
pada
kerusakan
punggung
dan
kulit, prosedur
tangannya
invasif jaringan rauma
DO : - Klien mengalami luka bakar derajat II
- Tangan mengalami
kanan
klien
luka
bakar
dengan luas 5%
- Tangan mengalami
kiri luka
klien bakar
dengan luas 2%
- Luka bakar pada tangan
kiri
terlihatberwarna
kemerahan
- Kulit
mengelupas
di
sekitar luka bakar
- Suhu : 36,50C - Nadi : 96 x/i
II.
- RR
: 26x/i
- TD
: 170/100 mmHg
DIAGNOSAKEPERAWATAN a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka bakar). b. Kerusakan integritas kulit b/d agen cedera fisik (luka bakar). c. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, prosedur invasif jaringan rauma (luka bakar).
III.
NO
INTERVENSI
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
C
NIC
1
Nyeri
akutb/d
agen cedera fisik (luka bakar)
NOC :
NIC :
o Pain level,Pain
Pain Management o Lakukan
control o Comfort level
pengkajian
nyeri
setelah dilakukan
secara
tindakan
komprehensif
keperawatan
termasuk
selama pasien
karakteristik,
tidak men galami
durasi, frekuensi,
nyeri, dengan
kualitas danfaktor
lokasi,
presipitasi o Observasi reaksi
Kriteria Hasil:
nonverbal
o Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
dari
ketidaknyamanan o Bantu pasien dan
nyeri, dengan
keluarga
menggunakan
untukmencari dan
manajemen nyeri
menemukanduku
o Mampu mengenali
ngan o Kontrol
nyeri (skala,intensitas,
lingkungan yang
frekuensi dan
dapat
tandanyeri)
mempengaruhi nyeri seperti suhu
o Menyatakan rasa
ruangan,
nyamansetelahn
pencahayaan
yeri berkurang
dankebisingan
o Tanda
vital
o Kurangi
faktor
dalam rentangnormal o Tidak
presipitasinyeri o Kaji
tipe
dansumbernyeri
mengalami
untuk
gangguantidur
menentukaninter vensi o Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napasdala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin o Berikan analgetik untukmengurangin yeri o Tingkatkanistiraha t o Berikan informasi tentang
nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasiketidak nyamanan
dari
prosedurmonitor
vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertamakali o Kolaborasikan dengan
dokter
jika ada keluhan dan
tindakan
nyeri
tidak
berhasil o Monitor penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, derajat
dan nyeri
sebelum pemberian obat o Cek dokter
instruksi tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
o Cek
riwayat
alergi o Pilih
analgesik
yang diperlukan atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika pemberian lebih dari satu o Tentukan pilihan analgesik tergantung dan
tipe
beratnya
nyeri o Tentukan analgesik pilihan,
rute
pemberian,
dan
dosis optimal o Pilih
rute
pemberian secara IV,
IM
untuk
pengobatan nyeri secara teratur o Monitor
vital
sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali o Berikan analgesik waktu
tepat
terutama
saat nyeri hebat o Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2
Kerusakan integritas kulit b/d
NOC:
NIC :
o Tissue integrity : skin
agen cedera fisik
and
(luka bakar)
membranes
mucous
Pressure Management o
statusnutrisi
menggunakan
perfusion:perifer dialiysis
pakaian
access
integritysetelah
yanglonggar o
tindakan
keperawatan
o
Jaga
kebersihan
Mobilisasi pasien (ubah
o Integritas kulit yang bisa
tetap
bersih dan kering o
KriteriaHasil :
kerutan
kulit agar
integritas kulit tidak terjadi dengan
Hindari
padatempattidur
selamagangguan
baik
pasien
untuk
o Tissue
dilakukan
Anjurkan
posisi
pasien) setiap dua jamsekali
o
dipertahankan o Melaporkan adanya
adanyakemerahan o
gangguan
Oleskan
lotion
atau minyak/baby
Sensasi
oil
ataunyeripada o
mengalami
pada
derah
yang tertekan
daerah kulit yang
Monitor
aktivitas
dan
gangguan
mobilisasipasien
o Menunjukkan pemahaman dalam proses
o
terjadinya
Monitor
o
Memandikan pasien
sedera
sabun
berulang
dan
o
(braden
scale,
skalanorton)
nutrisi
o Sensasi dan warna kulitnormal
Gunakan
faktorrisikopasien
alami
adekuat
air
untuk memonitor
kulit
perawatan
o Status
dan
pengkajian risiko
mempertahankan kelembaban
dengan
hangat
o Mampu melindungi kulit
status
nutrisi pasien
perbaikan
kulit dan mencegah
dan
Monitor kulit akan
o
Kaji/catat ukuran,
warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi
sekitar luka
o
Lakukan perawatan
luka
bakar yang tepat dan
tindakan
kontrol infeksi. o
Pertahankan penutupan
luka
sesuai indikasi o
Tinggikan
area
graft
bila
mungkin/tepat o
Pertahankan posisi
yang
diinginkan
dan
imbolisasi
area
bila diindikasikan o
Pertahankan balutan
diatas
area graft baru dan sisi
donor
sesuai indikasi o
Inspeksi
kulit
terutama
pada
tulangtulang yang menonjol
dan
titiktitik
tekanan
ketika
merubah
posisipasien o
Jaga
kebersihan
alat
dan
lingkungan o
Cegah kontaminasi
urin
dan feses o
Kolaborasidengan ahli
gizi
untuk
pemberian
tinggi
protein,
mineral
danvitamin o
Monitor serumalbumin dan transferin
o
Ajarkan
pada
keluarga tentang luka
dan
perawatan luka o
Lakukan Teknik perawatan
luka
dengan steril o
Berikan
posisi
yang mengurangi tekanan luka
pada
3
Resiko
tinggi NOC :
NIC :
terhadap infeksi b/d
o Immune Status
tidak
o Knowledge
adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan
kulit,
prosedur
invasif
jaringan
rauma
(luka bakar)
Infection :
Infection control o Risk control
Control
(Kontrol infeksi) o Bersihkan lingkungan setelah
pasien lain
Kriteria Hasil : o Klien bebas dari tanda dan gejala o Menunjukkan
untuk mencegah timbulnya infeksi leukosit batas
o Menunjukkan
sehat
pengunjung bila o Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci
tangan
saat
berkunjung dan
normal
perilaku
teknik isolasi
perlu
kemampuan
dalam
o Pertahankan o Batasi
infeksi
o Jumlah
dipakai
hidup
setelah berkunjung meninggalkan pasien o Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci
tangan o Cuci
tangan
setiap
sebelum
dan
sesudah
tindakan kperawtan o Gunakan sarung
baju, tangan
sebagai
alat
pelindung o Pertahankan lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat o Ganti letak IV perifer dan line central dressing
dan sesuai
dengan petunjuk umum o Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing o Tingktkan intake nutrisi
o Berikan
terapi
antibiotik
bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap
infeksi) o Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi sistemik dan lokal o Monitor
hitung
granulosit, WBC o Monitor kerentanan terhadap infeksi o Batasi pengunjung o Saring pengunjung terhadap penyakit menular o Partahankan teknik
aspesis
pada pasien yang beresiko o Pertahankan teknik isolasi k/p
o Berikan perawatan kuliat pada
area
epidema o Inspeksi dan
kulit
membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase o Ispeksi luka
kondisi /
insisi
bedah o Dorong masukkan nutrisi yang cukup o Dorong masukan cairan o Dorong istirahat o Instruksikan pasien
untuk
minum antibiotik sesuai resep o Ajarkan dan
pasien keluarga
tanda dan gejala infeksi o Ajarkan menghindari
cara
infeksi o Laporkan kecurigaan infeksi o Laporkan kultur positif
DAFTAR PUSTAKA •
https://iputujuniarthasemaraputra.wordpress.com/2012/08/25/asuhankeperawatan-luka-bakar/
•
Bruner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 1, EGC, Jakarta. • •
Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid II, 1997.
Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta •
Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (Edisi 3), Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius
•
Zainal, A.H. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta: Yayasan BungaRaflesia
•
Espeland, N. (2008). Petunjuk Lengkap Mengatasi Alergi dan Asma pada Anak.Jakarta: Prestasi Pustakaraya
•
Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa keperawatan. (Edisi 6). Jakarta: EGC •
Doenges, M.E.(1999). Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi 3). Jakarta: EGC
•
Gaffar, L.O.J. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional, Jakarta: EGC
•
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:EGC
•
Price, S.A &Wilson, L.M. (2005). Patofisiologi. (Edisi 6). Jakarta:EGC
•
Moenadjat, Y. 2003. Luka Bakar : Pengetahuan Klinik Dan Praktis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
•
Moenadjat Y. 2005. Resusitasi: dasar-dasar manajemen luka bakar fase akut. Jakarta: Komite Medik Asosiasi Luka Bakar Indonesia.
•
Moenadjat Y. 2009. Luka bakar masalah dan tata laksana. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
•
Prayogi, As., and Majid, A., 2013. Perawatan Pasien Luka Bakar. Cetakan ke 1, Yogyakarta: Gosyen Publishing
