Komprehensif [PDF]

Citation preview

TUGAS INDIVIDU MATA KULIAH ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS BAYI DAN BALITA Dosen Pengampu : Heriza Syam, M.Keb



Disusun Oleh :



Ananda Desy Rahmadhany



P3.73.24.2.19.003



KELAS 2A JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III 2020/2021



PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TERHADAP An. A USIA 36 BULAN



Anamnesa Oleh



: ANANDA DESY RAHMADHANY



Hari Tanggal



: Minggu, 21 Maret 2021, pukul 10.30 WIB



A. PENGKAJIAN Pengkajian data asuhan kebidanan pada balita Tempat



: JL. Haji Amsar, RT 015/RW 05 No. 38 Kec. Kebayoran Lama, Kel. Cipulir, Jakarta Selatan



Tanggal



: 21 Maret 2021



1. DATA SUBYEKTIF (S) a. Indentitas Anak dan Orang tua Nama Anak



: An. A



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tanggal Lahir



: 18 Maret 2018



Anak ke



:3



Nama ibu



: Ny. W



Nama Ayah



: Tn. J



Umur



: 39 tahun



Umur



: 45 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku/bangsa : Jawa



Suku/Indonesia: Jawa



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Haji Amsar



Alamat



: Jl. Haji Amsar



b. Riwayat Kehamilan Selama hamil kondisi ibu baik, pada bulan pertama kehamilan ibu mengalami mual muntah tapi mulai menghilang seiring bertambahnya usia kehamilan. Ibu mendapat vitamin, tambah darah dan kalk secara teratur dari Bidan. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke Bidan. c. Riwayat Persalinan Ibu mengatakan melahirkan secara spontan pervaginam dengan usia kehamilnya 40 minggu di BPM Yusriana. Waktu melahirkan 8 Maret 2018 dengan jenis kelamin perempuan, BB : 2800 gram, PB 48 cm. d. Riwayat Penyakit yang Lalu dan Saat Ini Ibu mengatakan anaknya dalam kondisi sehat, tidak dalam kondisi sakit apapun dan tidak memiliki riwayat penyakit yang diderita lalu dan saat ini. e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Saat ini Ibu mengatakan pertumbuhan dan perkembangan anak nya hingga saat ini normal seperti pada anak umumnya f. Riwayat Imunisasi (sudah/belum), usia di Imunisasi Ibu mengatakan bahwa imunisasi anaknya lengkap. BCG



: sudah, usia 1 bulan



DPT I



: sudah, usia 2 bulan



DPT II



: sudah, usia 3 bulan



DPT III



: sudah, usia 4 bulan



Polio



: sudah, usia 1,2 bulan



Campak



: sudah, usia 9 bulan



Hepatitis I



: sudah, usia 1 bulan



Hepatitis II



: sudah, usia 2 bulan



Hepatitis III



: sudah, usia 3 bulan



g. Pola Kebutuhan Dasar 1) Nutrisi



: Ibu mengatakan anaknya makan 3x sehari dalam porsi banyak. Makan dengan sayur, lauk pauk dan minum air putih.



2) Eliminasi



: BAB 1 x/hari, BAK ± 4 x/hari



3) Personal hygiene



: Ibu mengatakan anaknya mandi 2x/hari (pagi dan sore)



4) Istirahat



: Ibu mengatakan anak tidur malam ± 9 jam/hari



5) Aktifitas



: Anak suka bermain



h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Saat Ini Ibu mengatakan pertumbuhan dan perkembangan anak nya hingga saat ini normal seperti pada anak umumnya



2. DATA OBYEKTIF (O) a. Pemeriksaan Fisik Kesadaran



: Composmentis



Keadaan Umum



: Baik



Bentuk badan



: Normal



Bicara



: Normal



Kebersihan



: Baik



b. Pengkajian Fisik 1) Suhu



: 36,60C.



2) Nadi



: 88 x/menit



3) Pernafasan



: 22 x/menit



4) Berat badan



: 17,1 kg



5) Panjang badan



: 95 cm



6) Lingkar kepala



: 45 cm



7) Lingkar lengan atas



: cm



Inspeksi 1) Kepala



: Bentuk normal, rambut hitam, bersih



2) 3) Muka



: Simetris, tidak pucat, tidak kuning.



4) Mata



: Simetris, sklera tidak kuning, konjungtiva merah muda



5) Hidung



: Bersih, tidak ada secret



6) Gigi dan Mulut



: Bersih, gigi tidak ada karies, lidah bersih



7) Leher



: Tidak terlihat adanya pembesaran pada kelenjar limfe, kelenjar tiroid, maupun vena jugularis.



8) Dada



: Simetris, putting susu ada, tidak tampak retraksi dada



9) Abdomen



: Bentuk normal, tidak tampak pembesaran hepar



10) Genetalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan



11) Ekstremitas Atas



: Simetris, gerak aktif, tidak ada polidaktil dan sindaktil



Bawah



: simetris,



gerakan



aktif,



tidak



ada



polidaktil dan sindaktil Palpasi 1) Kepala



: Tidak teraba benjolan abnormal



2) Leher



: Tidak teraba pembekakan kelenjar tyroid, kelenjar limfe maupun vena jugularis.



3) Abdomen



: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal.



4) Ekstremitas Atas



: Tidak oedem



Bawah



: Tidak oedem



Auskultasi 1) Dada



: Tidak terdengar ronchi dan wheezing.



2) Jantung



: Denyut jantung normal



3) Abdomen



: Bising usus (+)



Perkusi Abdomen



: Tidak kembung



c. Perhitungan Umur anak Tanggal Test



: 21 Maret 2021



Tanggal Lahir



: 18 Maret 2018



Perhitungan umur sebagai berikut



: 2021– 03 – 21 2018 – 03 – 18 _ 3-



0-



3



Jadi An “A” berumur 3 Tahun 0 bulan 3 hari d. Pemeriksaan Pertumbuhan (BB, TB, LKA) 1) Berat Badan dan Tinggi Badan BB (Berat Badan) : 17,1 Kg



Kesimpulan dari data diatas yaitu -2 sd sampai dengan 2 sd yang berarti normal



TB (Tinggi Badan) : 95 cm



Keterangan : -



Anak yang mempunyai TB/U dibawah -2 SD disebut pendek



-



Anak yang mempunyai TB/U dibawah -3 SD disebut sangat pendek



-



Anak yang mempunyai TB/U dibawah -2 SD sampai dengan 2 SD disebut normal



-



Anak yang mempunyai TB/U diatas -2 SD disebut tinggi



2) Lingkar Kepala : 45 cm



Kesimpulan dari data diatas yaitu lingkar kepala An. A yaitu 45 cm masih termasuk dalam kelompok mean (antara +2 SD dan -2 SD), sehingga termasuk kategori lingkar kepala yang normal.



e. Penentuan Status Gizi Anak a. Pengukuran Berat Badan Terhadap Tinggi Badan (BB/TB) untuk menentukan status gizi anak usia dibawah 5 tahun, apakah normal, kurus, sangat kurus atau



gemuk Analisis Data : Menurut Grafik Berat Badan Terhadap Tinggi Badan An. A yang memiliki Berat Badan 17,1 kg dengan Tinggi badan 95 cm yaitu -2 sd sampai dengan 2 sd yang berarti normal. b. Pengukuran Panjang Badan terhadap umur atau Tinggi Badan terhadap umur (PB/U atau TB/U) untuk menentukan status gizi anak, apakah normal, pendek atau sangat pendek. Analisis Data : Menurut Grafik Panjang Badan Terhadap Umur atau Tinggi Badan An.A yang memiliki Tinggi Badan 95 cm pada usia 36 bulan yaitu -2 sd sampai dengan 2 sd yang berarti masuk ke dalam kategori Normal. f. Pemeriksaan Perkembangan (KPSP, TDD, TDL) 1) Pemeriksaan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) menurut umur anak TINDAKAN PEMERIKSAAN 1. 2.



3.



4.



5.



Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk? Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambargambar ini tanpa bantuan?



Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?



Aspek Perkembangan Gerak halus



Ya Tidak



Gerak halus



Ya Tidak



Bicara dan bahasa



Ya Tidak



Bicara dan bahasa



Ya Tidak



Gerak kasar



Ya Tidak



Jawaban



TINDAKAN PEMERIKSAAN 6.



7.



8.



9. 10.



kuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di lantai”. “Letakkan kertas ini di kursi”. “Berikan kertas ini kepada ibu”. Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi? Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain disamping garis tersebut



Aspek Perkembangan Jawaban Bicara dan Ya Tidak bahasa



Gerak halus



Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Gerak kasar Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan kemandirian Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar sedikitnya 3 meter? JUMLAH



Ya Tidak



Ya Tidak



Ya Tidak Ya Tidak



Analisa data : Bila jawaban “Ya” = 9-10 maka perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S). Bila jawaban “Ya” = 7-8 maka perkembangan anak meragukan (M). Bila jawaban “Ya” = 6 atau kurang maka kemungkinan ada penyimpangan.Dengan menggunakan KPSP form 36 bulan didapatkan hasil jawaban “Ya” = 10, Maka perkembangan An. A adalah “Sesuai”.



2) Pemeriksaan Tes daya dengar (TDD) menurut umur anak. No.



Umur 24 – 60 bulan



Hasil



1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak : “pegang matamu“, “pegang kakimu“. Ya Apakah anak memegang mata dan kakinya dengan benar ? 2. Pilih gambar dari majalah/buku bergambar. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan Ya pada anak : “ tunjukkan gambar kucing (anjing, kuda, mobil, orang, rumah, bunga dan sebagainya )”. Dapatkah anak menunjukkan gambar yang dimaksud dengan benar ? 3. Tutup mulut anda dengan buku / kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti : Ya “ berikan boneka itu pada saya “. “ taruh kubus ini di atas meja / kursi “, dan sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar ?



Tidak



Tidak



Tidak



Analisa data : Bila ada satu atau lebih jawaban “Tidak‟ kemungkinan anak mengalami gangguan pendengaran. Didapatkan hasil dengan jawaban “Tidak” = 0, maka pada An. A tidak mengalami gangguan pendengaran. 3) Pemeriksaan Tes Daya Lihat



Analisa data : Bila anak tidak dapat mencocokkan sampai baris ke tiga poster E dengan kedua matanya, maka diduga anak mengalami gangguan daya lihat. Didapatkan hasil anak dapat mencocokan sampai baris ke tiga poster E, maka pada An. A tidak mengalami gangguan daya lihat.



g. Pemeriksaan KMME (Kuisioner Masalah Mental Emosional) No.



Pertanyaan



Ya



1 Apakah anak anda sering kali terlihat marah tanpa sebab yang jelas ? (Seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya) 2 Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau anggota keluarganya ? Seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih



Tidak



No.



3



4



5



6 7



8



9 10 11



12



Pertanyaan sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati) Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan di sekitarnya ? (Seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, sering kali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya atau menyiksa binatang atau anak-anak lainnya) dan tampak tidak peduli dengan nasihat-nasihat yang sudah diberikan kepadanya ? Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya ? Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya ? Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan? Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur ? (Seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau) Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan ? (Seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali) Apakah anak anda sering kali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya ? Apakah anak anda sering kali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya ? Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya ? (Seperti mengompol kembali, menghisap jempol atau tidak mau berpisah dengan orangtua/pengasuhnya) Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas ?



Ya



Tidak



Didapatkan hasil jawaban ”Ya” = 0 maka pada An. A tidak mengalami masalah mental emosional.



h. Pemeriksaan CHAT (Checklist for Autisme in Toddlers) pada umur 18-36 bulan Keterangan: 1) Resiko tinggi menderita autis : bila jawaban “Tidak” pada pertanyaan A5, A7, B2, B3, dan B4. 2) Resiko rendah menderita autis`; bila jawaban “Tidak” pada pertanyaan A7 dan B4. 3) Kemungkinan gangguan perkembangan lainnya: bila jawaban “Tidak” jumlah 3 atau lebih untuk pertanyaan A1-A4; A6; A8-A9; B1; B5. 4) Anak dalam batas normal bila tidak termasuk dalam kategori 1, 2, 3. A 1. 2. 3. 4. 5, 6. 7. 8. 9. B 1. 2.



Alo Annamnesis Ya √ Apakah anak senang diayun-ayun atau di guncangguncang naik turun (bounched) di paha anda? √ Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain? √ Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti memanjat tangga? √ apakah anak suka bermain ”ciluk ba”, ”petak umpet”? √ Apakah anak suka bermain seolah-olah membuat secangkir teh mengginakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau permainan lain? √ Apakah anak pernah menujuk atau meminta sesuatu dengan menunjukan jari? √ Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjukan ke sesuatu agar anda melihat kesana? √ apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobil atau kubus)? √ Apakah anak dapat memberikan suatu benda untuk menunjukan sesuatu ? Pengamatan Ya √ Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak mata) dengan pemeriksa? √ Usahakan menarik perhatian anak anda, kemudian pemeriksa menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan : ”lihat itu ada bola (atau mainan lain)”! Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang di tunjuk, bukan melihat tangan peeriksa?



Tidak



Tidak



3.



4.



5.



Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/ cangkir dan teko. Katakan pada anak: ”buatkan secangkir susu buat mama”! Tanyakan pada anak: ”tunjukan mana gelas”! (gelas dapat di ganti dengan nama benda lain yang di kenal anak dan ada di sekitar kita). Apakah anak menunjukan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil menatap wajah anda ketika menunjukan suatu benda? Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu menara?



√



√



√



Didapatkan hasil jawaban ”TIDAK” = 0 maka pada An.A tidak mengalami gangguan autisme. i. Pemeriksaan



GPPH



(Gangguan



Pemusatan



Perhatian



dan



Hiperaktivitas) Keterangan : Nilai 0 : Jika keadaan tersebut tidak ditemukan pada anak Nilai 1 : Jika keadaan tersebut kadang-kadang ditemukan pada anak Nilai 2 : Jika keadaan tersebut sering ditemukan pada anak Nilai 3 : Jika keadaan tersebut selalu ditemukan pada anak Jika nilai total 13 atau lebihanak kemungkinan dengan GPPH. Kegiatan yang diamati Tidak kenal lelah Mudah menjadi gembira, implusive Mengganggu anak-anak lain Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian pendek 5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus menerus 6. Kurang perhatian, mudah teralihkan 7. Permintaanya harus segera terpenuhi, mudah menjadi Frustasi 8. Sering dan mudah menangis 9. Suasana hati mudah berubah dengan cepat dan drastis 10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak Terduga Jumlah Nilai total: 2 1. 2. 3. 4.



0 √ √



1



2



3



0



0



√ √



√ √ √ √ √ √ 0



2



Didapatkan hasil dengan nilai total = 2 maka pada An.M tidak mengalami GPPH. j.



3. ANALISA DATA (A) Diagnosa



: An.M usia 36 bulan 3 hari dengan KPSP sesuai



Dasar



: Ds Do



: Ibu mengatakan Anak lahir tangga 8-03-2018 : Keadaan Umum : baik Kesadaran



: composmentis



Antropometri BB



:



Kg



PB



:



cm



LK



:



cm



Lila



:



cm



Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan : 1. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Didapatkan hasil Sesuai pada KPSP 36 bulan dengan jumlah skor 10 2. Tes Daya Dengar (TDD) Jumlah jawaban “Tidak” = 0 Tidak mengalami gangguan dalam pendengaran 3. Tes Daya Lihat (TDL) Jumlah jawaban “Tidak” = 0 Tidak mengalami gangguan dalam penglihatan



Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional : 1. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME) Jumlah jawaban ”Ya” = 0 maka An.M tidak mengalami gangguan masalah



dalam



mental



emosional 2. Checklist for Autisme in Toddlers (CHAT) Didapat hasil jawaban ”Tidak” = 0 maka An.M tidak mengalami gangguan autisme 3. Gangguan pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) Didapat hasil dengan total = 2 maka An.M tidak mengalami gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas Masalah



: Tidak ada



Kebutuhan



: Stimulasi perkembangan pada usia selanjutnya



4. PENATALAKSANAAN (P) a. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan pertumbuhan anak Hasil pemeriksaan BB : Kg, PB : cm, LK: cm, Lila : cm Ibu sudah mengetahui anaknya dalam keadaan baik b. Melakukan pemeriksaan perkembangan mental emosional seperti KMME, CHAT dan GPPH Hasil pemeriksaan perkembangan mental emosional CHAT dan GPPH anak normal



c. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan perkembangan mental emosional bahawa hasil pemeriksaan KMEE, CHAT dan GPPH anak normal, yang berarti anak tidak mengalami penyimpangan masalah mental emosional. Ibu sudah mengerti kondisi anaknya saat ini dalam keadaan baik d. Pemeriksaan tumbuh kembang pada balita menggunakan form KPSP umur 36 bulan Hasil pemeriksaan baik, didapatkan hasil jawaban “Ya” = 10 maka perkembangan An. A adalah “Sesuai”. Ibu sudah mengerti bila kondisi stimulasi anaknya berkembang dengan baik dan sesuai dengan usinya. e. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat dari penilaian perkembangan DDTK (Deteksi Dini Tumbung Kembang Anak) dengan menggunakan metode KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan). Deteksi dini tumbung kembang anak dengan KPSP merupakan metode skrining terhadap kelainan perkembangan tumbuh kembang anak. Ibu sudah mengetahui pentingnya melakukan deteksi dini



tumbuh



kembang pada anak. f. Memotivasi orang tua untuk terus memberikan stimulasi di rumah sesuai dengan umur anak dengan cara mulai mengajak anak bermain serta belajar. Ibu bersedia menstimulasi anaknya g. Menjelaskan pada ibu untuk tetap memberikan nutrisi seimbang pada balitanya yaitu menu yang mengandung karbohidrat, protein, mineral, lemak, vitamin dan serat. Ibu mengerti dan akan melakukannya dirumah h. Menjelaskan pada ibu tentang periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah pada masa balita, Pertumbuhan dasar yang berlangsung pada masa balita akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya, sehingga terbentuk jaringan syaraf dan cabang- cabangnya, sehingga terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Ibu sudah mengerti akan selalu menstimulasi perkembangan anaknya.



i. Menjelaskan pada ibu bahwa pada masa balita, perkembangan kemampuan bicara dan Bahasa, kreativitas, kesadran social, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral serta dasar – dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini, sehingga setiap kelainan/ penyimpangan sekecil apapun apabila tidak dideteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan mengurangi kualitas sumber daya manusia di kemudian hari. Ibu sudah mengerti akan hal tersebut. j. Menjelaskan pada ibu mengenai prinsip dasar yang perlu dilakukan dalam menstimulasi anaknya, yaitu : -



Stimulasi dilakukan dengan dilandasi rasa cinta dan kasih sayang



-



Selalu tunjukkan sikap dan perilaku yang baik karena anak akan meniru tingkah laku orang- orang yang terdekat dengannya



-



Lakukan stimulasi dengan cara mengajak anak bermain, bernyanyi, bervariasi, menyenangkan, tanpa paksaan dan tidak hukuman



Ibu sudah mengerti mengenai bagaimana cara menstimulasi anaknya