Kredensial THT [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN ”KOMITE MEDIS” Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323956



S A M P A N G Sampang,



November 2018



/434.203.100.KOMED/XI/2018 Kepada



Nomor



: 445/



Sifat



: Penting



Lampiran



: 1 Berkas



Hal



: Hasil Kredensial



Yth. Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang di SAMPANG



Berdasarkan hasil rapat yang telah dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial pada Kamis 1 November 2018, maka dengan ini Sub Komite Kredensial menyatakan bahwa dr. Anton Abby Chandra, Sp.THT-KL diterima sebagai tenaga kerja di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang sesuai dengan kompetensinya sebagaimana dalam lampiran. Demikian



untuk



menjadi



pertimbangan



keputusan



Direktur,



atas



perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



a/n Ketua Komite Medik RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang Wakil Ketua



dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad NIP. 19720921 200604 1 010



REKOMENDASI (Clinical Appresiation) Berdasarkan hasil Kredensial hari Senin, tanggal tiga puluh, bulan April, tahun dua ribu delapan belas, dengan ini Ketua Komite Medik RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang menerangkan bahwa: Nama



: dr. Anton Abby Chandra, Sp.THT-KL



Tempat/Tanggal Lahir



: Surabaya, 29 Januari 1977



Riwayat Pendidikan



: FK Universitas Airlangga Surabaya 2018



Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang, yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu: 1.



Wawancara pasien



2.



Melakukan pemeriksaan fisik dan mental



3.



Menentukan pemeriksaan penunjang



4.



Menegakkan diagnosis



5.



Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan



6.



Melakukan tindakan kedokteran



7.



Menulis resep obat sesuai daftar formularium yang berlaku dan alat kesehatan



8.



Menerbitkan surat keterangan Dokter



9.



Membuat dan melaksanakan standart pelayanan medik dan clinical pathway



10. Melaksanakan standart profesi dibidangnya.



Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sampang, November 2018 a/n Ketua Komite Medik RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang Wakil Ketua



dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad NIP. 19720921 200604 1 010



DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN SAMPANG A. BAGIAN I (Riwayat Pribadi) 1. Nama lengkap



: ................................................................



2. Tempat/tanggal lahir



: ................................................................



3. Jenis kelamin



: 1. Laki-laki



4. Agama



: ................................................................



5. Alamat rumah



: ................................................................



Telepon



2. Perempuan



: ................................................................



6. Riwayat keluarga AYAH:  Nama



: ................................................................



 Agama



: ................................................................



 Pekerjaan



: ................................................................



 Jabatan



: ................................................................



 Alamat



: ................................................................



IBU:  Nama



: ................................................................



 Agama



: ................................................................



 Pekerjaan



: ................................................................



 Jabatan



: ................................................................



 Alamat



: ................................................................



ISTRI ATAU SUAMI  Nama



: ................................................................



 Tempat/tanggal lahir



: ................................................................



 Pendidikan



: ................................................................



 Agama



: ................................................................



 Pekerjaan



: ................................................................



 Jabatan



: ................................................................



 Alamat



: ................................................................



 Tanggal perkawinan



: ................................................................



ANAK  Nama



: ................................................................



 Tempat/tanggal lahir



: ................................................................



 Pendidikan



: ................................................................



B. BAGIAN II (Riwayat Pedidikan) 1. SEKOLAH DASAR Nama



: ................................................................



Alamat



: ................................................................



Tahun



:................................................................



No. Ijazah



: ................................................................



2. SEKOLAH MENENGAH PERTAMA Nama



: ................................................................



Alamat



: ................................................................



Tahun



:................................................................



No. Ijazah



: ................................................................



3. SEKOLAH MENENGAH ATAS Nama



: ................................................................



Alamat



: ................................................................



Tahun



:................................................................



No. Ijazah



: ................................................................



4. DOKTER UMUM Fakultas



: ...............................



Tahun kelulusan :...............................



Universitas : ................................ No. Ijazah



: ................................



5. DOKTER SPESIALIS Fakultas



: ...............................



Universitas : ................................



Tahun kelulusan : ............................... No. Ijazah



: ................................



6. PENDIDIKAN / PELATIHAN DILUAR MASA PENDIDIKAN ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................



C. BAGIAN III (Riwayat Pekerjaan) Sebutkan riwayat pekerjaan sebelumnya: a. ........................................................................................................................... b. ........................................................................................................................... c. ........................................................................................................................... d. ........................................................................................................................... e. ...........................................................................................................................



D. BAGIAN IV (Alasan ingin menjadi tenaga kerja RSUD Kabupaten Sampang) Uraikan alasannya: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................



E. BAGIAN V (Pernyataan) Saya dr. ....................................................................... yang bertanda tangan dibawah ini: Menyatakan sebagai berikut: 1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah BENAR 2. Saya tidak keberatan jika RSUD Kabupaten Sampang melakukan evaluasi terhadap data yang saya tulis diatas 3. Jika saya diterima sebagai tenaga medis RSUD Kabupaten Sampang maka saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten Sampang.



PELAMAR



dr. ..............................................



BERITA ACARA Pada hari ........................ , jam ........................ , bertempat di Ruang Komite Medik RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial atas calon anggota Staff Medis Fungsional : Nama



: ............................................................................................



Tempat/tanggal lahir



: ............................................................................................



Fakultas



: ............................................................................................



Universitas/tahun lulus



: ............................................................................................



Dengan kesimpulan sebagai berikut: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... SUB KOMITE KREDENSIAL a/n Ketua Sub Komite Kredensial



Sekretaris



dr. ZAKKY SUKMAJAYA,Sp.OG NIP. 19750131 200212 1 004



dr. Felix Michael Suhendra NIP. 19790225 201001 1 007 PENILAI



1. dr. Zakky Sukmajaya, Sp.OG 2. dr. R.FX.B. Terra Kusuma, Sp.S



3. dr. Felix Michael Suhendra



4. dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad



5. dr. Juan Setiadi Zenniko, Sp.An 6. dr. Sri Mulyono, Sp.B 7. dr. Rieski Widhanar, Sp.B



Paraf ........................... Paraf ...........................



Paraf ...........................



Paraf ...........................



Paraf ........................... Paraf ........................... Paraf ...........................



PENILAIAN KREDENSIAL Nama



: dr. ..............................................................................................................



Kompetensi



: Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis



Penilai



: ................................................................................................................... Pengetahuan



Keterampilan



Perilaku



(Knowledge)



(Skill)



(Attitude)



Etika Profesi



Nilai (0 s/d 100) Jumlah (1)+(2)+(3)+(4) Jumlah (1)+(2)+(3)+(4) : 400 x 100% Perolehan Nilai



................................ %



Sampang,



November 2018 Penilai,



dr. ZAKKY SUKMAJAYA,Sp.OG NIP. 19750131 200212 1 004



Keterangan Nilai: 



80 – 100



= A







76 – 79



= A-







73 – 75



= B+







70 – 72



= B







66 – 69



= B-







63 – 65



= C+







60 – 62



= C







56 – 59



= C-



Nilai Batas Lulus (NBL) > 70



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Rsud Kabupaten Sampang Bagian I. Dokter Pemohon Nama Dokter



Spesialisasi



Tanda Tangan



dr. Anton Abby Chandra, Sp.THT.KL



Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT)



Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang kedokteran dasar. Saya juga menyatakan berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang dicantumkan dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. SPESIFIKASI Universitas Airlangga Tanggal : 30 Januari 2018 Surabaya STR : Dokter Spesialis Tanggal : 19 April 2018



1. 2. 3. 4.



PETUNJUK Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari: Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena bukan karena diluar kompetensi kompetensinya Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak karena fasilitas tidak tersedia tersedia Tanggal a/n Ketua Komite Medik 1 November 2018 RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang Wakil Ketua



dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad NIP. 19720921 200604 1 010



Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Tanggal : 1 November 2018 Rekomendasi: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………



No. 1.



Daftar Mitra Bestari Nama Spesialisasi Telinga Hidung dr. Supra Darma, Sp.THT-KL Tenggorok Bedah Kepala NIP. 19670813 200904 1 001 Leher RSUD Dr. Slamet Martodirdjo



Tanda Tangan



2.



Bagian III. Komite Medik/Sub Komite Kredensial Tanggal: 1 November 2018 Rekomendasi: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… a/n Ketua Komite Medik Wakil Ketua



a/n Ketua Sub Komite Kredensial



dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad NIP. 19720921 200604 1 010



dr. ZAKKY SUKMAJAYA,Sp.OG NIP. 19750131 200212 1 004



No. Kompetensi 1. Kuretase granulasi kanalis akustikus eksternus 2. Miringotomi 3. Eksisi perikondritis 4. Insisi perikondritis 5. Insisi/fiksasi hematoma aurikula 6. Mastoidektomi simple 7. Mastoidektomi radikal 8. Polipektomi 9. Reseksi submukosa 10. Antrostomi 11. Konkotomi 12. Nasoendoskopi 13. Kauter dan luksasi konka 14. Caldwell- luc 15. FESS 16. Reposisi fraktur hidung 17. OSA atau UPP 18. Kauter faring 19. Adenoidektomi 20. Tonsilektomi 21. Nasopharingoskopi Biopsi 22. Biopsi Tonsil 23. Insisi Abses Leher Dalam 24. Laringoskopi Kaku 25. Trakeostomi 26. Ekstirpasi Tumor Jinak Laring/ Pita Suara 27. Bronkoskopi Kaku 28. Ekstraksi Benda Asing Bronkus 29. Drainase Abses Ruang Leher Dalam 30. Eksterpasi Benjolan di Leher 31 Biopsi Tumor Kepala Leher 32 Rhinotomi Lateral Ekstirpasi Angiofibroma 33 Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, transetmoid 34 Eksisi Tumor Jinak Leher 35 Reduksi Fraktur Hidung 36 Rekonstruksi Telinga Luar/ Otoplasti 37 Repair Perforasi Septum 38 Skin Prick Test 39 Desensitasi 40 Esofagoskopi 41 Ekstraksi Benda Asing8 42 43 44 45 Dokter Pemohon



Diminta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



dr. Anton Abby Chandra, Sp. THT-KL



Tanda tangan Dokter pemohon Tanggal 1 November 2018 dr. Anton Abby Chandra, Sp. THTKL