Kusioner DDS Efikasi DSMES [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN STRES DENGAN EFIKASI DIRI PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA



PUSKESMAS



PATRANG



KABUPATEN



JEMBER A. Karakteristik responden Petunjuk. Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan diisi dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia. 1. Inisial Responden: 2. Usia: . . . . . .Tahun 3. Jenis kelamin a. Laki-laki b. Perempuan 4. Tingkat pendidikan a. Tidak sekolah



c. SMP



e. Perguruan tinggi



b. SD



d. SMA



f. Lain-lain sebutkan: . . .



c. SMP 5. Pekerjaan a. Tidak bekerja



c. Petani/pedagang/buruh



b. PNS



d. Lain-lain sebutkan: . . .



6. Status pernikahan a. Menikah b. Tidak menikah c. Janda/duda 7. Lama menderita DM: . . . . . bulan . . . tahun.



e. Karyawan swasta/ Lain-lain . . .



B. Kuesinor Diabetes Distres Scale (DDS) PETUNJUK: 1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan dengan diabetes. 2. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh mana masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu selama 1 bulan yang lalu. 3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan. Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan, silahkan lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda rasakan, Lingkari “6”. Keterangan penilaian adalah sebagai berikut: Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah



:1



Sesuai dengan saya atau jarang



:2



Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang



:3



Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering : 4 Sesuai dengan saya, atau sering



:5



Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering



:6



1



2



3



4 5 6 7



Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan terlalu banyak energi mental dan fisik saya setiap hari. Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak cukup tahu tentang diabetes dan penanganan diabetes. Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan jika saya memikirkan tentang hidup dengan diabetes. Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak memberikan petunjuk yang begitu jelas tentang bagaimana mengatasi diabetes saya Saya merasa bahwa saya cukup tidak cukup sering memeriksakan kadar gula darah saya. Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan rutinitas yang berkaitan dengan diabetes saya. Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak cukup mendukung usaha perawatan diri berkaitan dengan diabetes (misalnya dengan



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



jadwal saya, mendorong saya untuk makan makanan yang “salah” ) Saya merasa bahwa diabetes mengontrol hidup 8 saya Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak 9 memperhatikan urusan/ kepentingan saya dengan cukup serius. Saya merasa tidak percaya diri dengan 10 kemampuan sehari hari saya untuk menangani diabetes. Saya merasa bahwa saya akan mengalami 11 komplikasi jangka panjang yang serius, tidak peduli apa saja yang telah saya lakukan Saya merasa bahwa saya tidak mengatur cukup 12 ketat rencana makan yang baik Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak 13 menghargai betapa sulitnya hidup dengan diabetes. Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup 14 dengan diabetes melitus Saya merasa bahwa saya tidak memiliki tetangga kesehatan yang dapat saya temui 15 dengan cukup teratur untuk memeriksakan kondisi dibetes saya. Saya merasa termotivasi untuk mengikuti 16 penanganan diabetes saya secara mandiri. Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak 17 memberi saya dukungan emosional yang saya inginkan. (adaptasi dari polonsky, et al, 2005; Hanif, 2012)



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



1



2



3



4



5



6



C. Kuesioner Diabetes Managemen Self Efficacy Scale (DMSES) Petunjuk : 1. Daftar pertanyaan dibawah ini adalah prilaku atau tindakan yang akan anda lakukan dalam melakukan pengelolaan penyakit Diabetes Melitus anda. 2. Silahkan dibaca masing-masing pertanyaan yang menunjukan keyakinan anda pada aktivitas yang akan anda lakukan.



No



1



Pertanyaan Saya mampu memeriksa kadar gula darah saya jika diperlukan



Tidak



Kurang



Cukup



yakin



yakin



yakin



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Yakin



Sangat yakin



Ketika saya measa kadar gula darah saya terlalu tinggi (misal : sering kencing,sering merasa haus, badan terasa lemah, dll) saya 2



mampu



memperbaiki



kadargula darah saya ke dalam kada gula darah normal (misal : mengganti makanan yang saya biasa saya makan atau makanan



yang



berbeda,



olahraga, dll). Ketika saya merasa kadar gula darah



saya



terlalu



rendah



(misal : mual, keringat dingin, 3



gangguan konsentrasi, jantung berdebar-debar, mampu



dll)



saya



memperbaiki



kadar



gula darah saya makan atau makanan yang bebeda). 4



Saya



mampu



memilih



makanan



yang



sehat



dan



terbaik sesuai dengan diet Dm untuk



menjaga



kondisi



kesehatan saya. Saya



mampu



memilih



dari



beragam



makanan 5



makanan yang ada dan tetap



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



menjaga pola makan yang benar, Saya mampu menjaga berat 6



badan saya dalam batasan berat badan ideal (BBI). Saya



7



mampu



pemeriksaan



melakukan



terhadap



kaki



saya secara mandiri (misal : ada luka, mengupas, dll). Saya



mampu



melakukan



aktivitas fisik yang cukup 8



untuk menjaga kesehatan saya (contoh : joging, berkebun, latihan peregangan) Saya



9



mampu



untuk



tetap



menjaga pola makan yang sehat sesuai diet DM walaupun ketika saya sakit. Saya mampu mengikuti pola



10



makan yang sehat (diet DM) yang



dianjurkan



oleh



tim



kesehatan. Saya 11



aktivitas banyak,



mampu fisik



melakukan yang



jika



mengintruksikannya



lebih dokter untuk



memperbaiki



kondisi



kesehatan saya.



12



Ketika



saya



aktivitas



fisik



biasanya,



melakukan lebih



saya



melakukan



dari



mampu



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Tidak



Kurang



Cukup



yakin



yakin



yakin



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



penyesuaian



dengan pola makan saya. Saya mampu menjaga pola 13



makan yang sehat (diet DM) walaupun saya tidak berada di rumah.



No



Pertanyaan Saya



mampu



Yakin



Sangat yakin



memilih



makanan dari makanan yang beragam dan tetap menjaga 14



pola makan yang sehat, ketika saya berada di rumah, misal : memilih makanan yang ada di rumah makan/restoran. Saya mampu menjaga pola



15



makan yang sehat (diet DM) walaupun saya makan di acara pesta (perkawinan, khitan, dll) Saya makanan



16



mampu yang



memilih sehat



dari



beragam makanan yang ada ketika saya makan di luar rumah atau pada saat makan di tempat pesta. Saya mampu menjaga pola



17



makan sehat (diet DM), ketika saya



sedang



merasa



tertekan/stres/cemas. Saya mampu datang ke tempat 18



praktek dokter 4 kali dalam setahun



untuk



memonitor



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



penyakit diabetes saya. 19



Saya mampu meminum obat sesuai aturan minumnya. Saya mampu mempertahankan



20



program



pengobatan



yang



diberikan



kepada



saya



walaupun saya dalam kondisi sakit.



(Adaptasi dari van der Bijl,1999; Rondhianto (2011)