Kusioner Survey Mawas Diri [PDF]

Citation preview

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI Pekon Tanggal Nama Kepala Keluarga Umur Pekerjaan Agama Anggota Keluarga



:............................... :............................... :............................... :............................... :............................... :............................... :...............................



A. Apakah ada keluarga anda adalah peserta? a. KIS : 1. Ya b. Asuransi yang lain : 1. Ya c. Tidak mengikuti sama sekali



2. Tidak 2. Tidak



B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI & IMUNISASI 1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya b. Tidak 2. Bila mempunyai ibu hamil di mana rencana tempat melahirkan? a. Rumah Sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah Sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinannya? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / Keluarga 4. KB apa yang anda ikuti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Apakah bayi belum lahir (ASI Exslusif) 0-6 bln a. Ya b. Tidak C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk, Pilek a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali / hari a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 3. Malaria Gejala : Demam, disertai menggigil a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai dengan bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 5. TBC (Flek Paru) Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak



6. Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala : Pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmhg a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 7. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak 8. Gejala : Banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah lebih dari 120mg/dl a. Ya, sebutkan pemderitanya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . / tahun b. Tidak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati? 2. Luasnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2 Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) Syarat : Kondisi didnding, lantai, pencahayaan, jarak pencapaian dengan sumber air bersih minimal 10 m, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki septi-tank. a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c. Tidak ada sarana, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber : (Jawaban bisa lebih dari 1) a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (Jawaban bisa lebih dari 1) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (Jernih) b. Tidak berasa, berbau dan keruh c. Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, di dalam rumah b. Ada, di luar rumah c. Tidak ada, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertututp 7. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen c. Ubin atau keramik d. Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Pembuangan limbah kamar mandi a. Tergenang di perkarangan b. Ke sawah atay kebun c. Ke selokan atau sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL e. Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



10. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Pembuangan ari limbah dapur a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Jendela : a. Ada diseluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c. Tidak ada, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel atau menjadi satu dengan rumah c. Tidak punya kandang, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat (kambing, sapi, kuda, kerbau) c. Ikan d. Lainnya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) seperti : Jahe, Kunyit, Kencur dll atau P3K (Betadin, Minyak kayu putih, Rhemason dll) : a. Ya, minimal 3 jenis b. Ya, kurang dari jenis c. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Kepadatan hunian : a. Padat (> 8 meter2 /orang) b. Cukup (9 meter2 /orang) c. Tidak padat (> = 10 meter2 /orang) E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada keluarga anda yang merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras / narkoba? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal satu minggu sekali? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di jamban? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



8. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Apakah kelaurga anda biasa melakukan aktifitas fisik / olahraga minimal 30 menit tiap hari? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Apakah keluarga anda bisa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Apakah keluarga anda yang menderita gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak, alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat organisasi Lansia di Pekon ini? a. Ada b. Tidak 2. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh Lansia? a. Rematik b. Darah Tinggi atau Hipertensi c. TBC d. Diabetes Mellitus (Kencing Manis) e. Lebih dari satu penyakit diatas sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan Gejala : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .