Kuesioner Survey Mawas Diri [PDF]

Citation preview

UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA 1. Nama KK



: .........................................................................................



2. Umur



: .........................................................................................



3. Jenis Kelamin



:L/P



4. Agama



: .........................................................................................



5. Pendidikan



: .........................................................................................



6. Pekerjaan



: .........................................................................................



7. Anggota Keluarga



: .........................................................................................



NO



Nama



Status Dlm Keluarga



L/P Umur



Pendidikan



8. Jumlah penghasilan per bulan



: Rp..........................................................



9. Apakah penerima BLT



: 1. YA



2. TIDAK



A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ? a. Tenaga Kesehatan (dokter/dokter gigi) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan



:



2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada ? a. Kurang dari 1km



c. 6-10 km, ke......................................................



b. 1-5 km



d. >10 km, ke.......................................................



3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. BPJS / KIS



: 1. YA



2. TIDAK



b. Asuransi swasta



: 1. YA



2. TIDAK



c. Tidak mengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya, Lanjut ke nomor 2 b. Tidak, lanjut ke nomor 12



2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit



SMD 2021



c. Dukun



Page 1



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA b. Bidan



2021



d. Rumah Sendiri



3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter



c. Dukun



b. Bidan



d. Sendiri/Keluarga



KHUSUS pertanyaan No. 4-13 berlaku untuk 5 tahun terakhir 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya b. Tidak, Alasan



: .........................................................................................



5. Pada kehamilan terakhir, apakah Ibu mengakami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya, sebutkan



: .........................................................................................



b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian



:



a. Bayi



: 1. Ya, penyebabnya.................................... 2. Tidak



b. Balita



: 1. Ya, penyebabnya.................................... 2. Tidak



c. Ibu hamil



: 1. Ya, penyebabnya.................................... 2. Tidak



d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya.................................... 2. Tidak 7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, 10 bulan a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................ 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Ya b. Tidak, alasan................................................................................................ 10. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di posyandu (keluarga yang mempunyai balita) ? a. Ya b. Tidak, alasan................................................................................................ 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/ Buruk ? (lihat dalam KMS) a. Ya, Apa tindakan yang anda lakukan : ........................................................ b. Tidak



12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) a. Ya SMD 2021



Page 2



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



b. Tidak, alasan : ............................................................................................. 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ? Berapa usia saat menikah ? Dan berapa usia pernikahan ? a. Ya, sebutkan



: .....................................alasan..........................................



b. Tidak, alasan



: ........................................................................................



14. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? (makan dibawah jam 9 pagi) a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 15. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 17. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium ? a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. tidak 2. Diare Gejala : BAB cair >3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 3. Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg, pandangan kabur, nyeri pada tengkuk a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 5. TBC (Flek Paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak SMD 2021



Page 3



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 8. Campak (Gabegan) a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 10. Varicella (Cacar Air) a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 11. Diabetes Melitus (Penyakit Gula) Gejala : banyak minum, cepat lapar,cepat haus, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120mg/dl (puasa) atau ≤ 200 mg/dl (sewaktu) a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak 12. Pneunomi (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya : ...............................................Umur : ........thn b. Tidak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati ? Luas : ............... m² 2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) : Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10m, ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septic tank a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c. Tidak ada sarana, alasan ............................................................................. 3. Penyediaan Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)



a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Lainnya, sebutkan : .....................................................................................



4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak bewarna (jernih) b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh c. Lainnya, sebutkan : ..................................................................................... 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : SMD 2021



Page 4



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan ........................................................................................ 6. Jenis kamar mandi a. Terbuka b. Tertutup 7. Lantai kamar mandi a. Tanah



c. Ubin/Keramik



b. Semen



d. Lainnya, sebutkan : .......................................................



8. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan atau sungai d. Dibuatkan sarana pembuanagan khusus/SPAL e. Lainnya, sebutkan : ..................................................................................... 9. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia, alasan ................................................................................. 10. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan ................................................................................. 11. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ......................... 12. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang/kamar yang cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar c. Tidak ada .................................................................................................... 13. Ventilasi a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan ........................



14. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang/kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah c. Plester/semen pada seluruh ruangan d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan SMD 2021



Page 5



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



f. Lainnya, sebutkan : ..................................................................................... E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada angota keluarga Anda yang merokok a. Ya



b. Tidak



2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/Narkoba ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 6. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 7. Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 8. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air Besar di jamban ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah Buang Air Besar ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 10. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ? a. Ya b. Tidak, alasan ...............................................................................................



11. Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ? a. Ya b. Tidak, alasan ...............................................................................................



SMD 2021



Page 6



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



13. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 14. Apakah keluarga Anda rutin membersihakan rumah / menyapu tiap hari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 15. Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 16. Apakah



sampah



yang



anda



buang



sudah



dipilah



sesuai



jenisnya



(organic/anorganic, sampah lainnya ) ? a. Ya, sudah b. Belum F. EKONOMI 1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? a. < 800 per bulan b. 800 per bulan c. > 800 per bulan 2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ? a. Ya



b. Tidak



4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ? a. Ya



b. Tidak



5. Apakah Keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ? a. Ya



b. Tidak



6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk krgiatan rekreasi ? a. Ya



b. Tidak



G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ? a. Ya b. Tidak, alasan ............................................................................................... 2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ? a. Sepeda kayuh SMD 2021



Page 7



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



b. Sepeda motor c. Mobil d. Lainnya ....................................................................................................... H. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ? a. Pengangguran b. Hal positif : olahraga, kegiatan rohani c. Lainnya : ..................................................................................................... 2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba, dan sex bebas ? a. Pernah b. Tidak 3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri ? a. Ya



b. Tidak



4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ? a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll) e. Lainnya : ..................................................................................................... 5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ? a. Pernah, topiknya ......................................................................................... b. Tidak 6. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda ? a. Ada



b. Tidak



7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif ? a. Ya, Setiap kapan pertemuannya b. Tidak



I. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat Anda ? a. Ada b. Tidak 2. Apakah Lansia memenfaatkan Posyandu Lansia ? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh Lansia ? SMD 2021



Page 8



UPTD PUSKESMAS JAWAKISA



2021



a. Rematik b. Hipertensi (Darah Tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan ? Gejala : .............................................................................................................



TERIMA KASIH



SMD 2021



Page 9