Kuesioner Survey Mawas Diri 2017 [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI DATA KELUARGA NAMA KK



:



UMUR



:



JENIS KELAMIN : PENDIDIKAN



:



PEKERJAAN



:



ALAMAT



:



NO PERTANYAAN 1 APAKAH ANDA MEMILIKI BAYI DAN BALITA YANG DITIMBANG DI POSYANDU SETIAP BULAN? 2 APAKAH ANDA MEMILIKI BAYI 6 – 12 BULAN YANG LULUS ASI EKSKLUSIF? 3 APAKAH DI KELUARGA ANDA TERSEDIA AIR BERSIH? 4 APAKAH KELUARGA ANDA MEMPUNYAI JAMBAN SEHAT? 5 APAKAH ANGGOTA KELUARGA ANDA TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH? 6 APAKAH DISEKITAR WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA TERDAPAT IBU HAMIL USIA KURANG DARI 20 TAHUN? 7 APAKAH DISEKITAR WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA TERDAPAT IBU HAMIL USIA LEBIH DARI 35 TAHUN? 8 APAKAH ANDA MENGETAHUI YANG DIMAKSUD DENGAN KEHAMILAN RESIKO TINGGI? 9 APAKAH DI SEKITAR ANDA MASIH ADA IBU HAMIL YANG MELAHIRKAN DITOLONG PARAJI? 10 APAKAH ANDA MENGETAHUI TENTANG KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)? 11 APAKAH ANDA MENGETAHUI TENTANG PENYAKIT TBC? 12 APAKAH ANDA MENGETAHUI GEJALA PENYAKIT TBC? 13 APAKAH ANDA MENGETAHUI CARA PENULARAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH? 14 APAKAH ANGGOTA KELUARGA ANDA MELAKUKAN PSN (PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK) MINIMAL 1 MINGGU SEKALI? 15 APAKAH DI KELUARGA ANDA DALAM 1 BULAN TERAKHIR ADA YANG MENDERITA DIARE? 16 APAKAH ANGGOTA KELUARGA ANDA TERBIASA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN SEBELUM MAKAN,SEBELUM DAN SESUDAH MELAKUKAN



YA



TIDAK



17



18



19



20 21 22



23 24 25



26



KEGIATAN SERTA SESUDAH BAB? APAKAH DALAM SATU BULAN TERAKHIR INI ADA ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MENDERITA BATUK PILEK DAN DISERTAI DEMAM? APAKAH ANDA MENGETAHUI APA YANG DIMAKSUD DENGAN ISPA(INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS) DAN PENULARANNYA? APAKAH MENURUT ANDA PENTING UNTUK MELAKUKAN DETEKSI DINI TERHADAP PENYAKIT IMS DAN HIV AIDS? APAKAH MENURUT ANDA PERLU ADANYA PELAYANAN IMS/HIV AIDS DI PUSKESMAS? APAKAH ANDA MENGETAHUI TENTANG PENYAKIT YANG TERGOLONG PENYAKIT TIDAK MENULAR? APAKAH ANDA MENGETAHUI TENTANG POSBINDU PTM? (POS PELAYANAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR)? APAKAH ANDA MENGETAHUI FUNGSI KELUARGA DALAM PELAYANAN KESEHATAN? APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN KONSULTASI KESEHATAN KELUARGA DI PUSKESMAS? APAKAH DI KELUARGA ATAU WILAYAH TEMPAT ANDA TINGGAL ADA YANG MEMILIKI GEJALA GANGGUAN JIWA? APAKAH ANDA MENGETAHUI CARA PERTOLONGAN TERHADAP MASYARAKAT



1. BAGAIMANA PENDAPAT ANDA TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS RANCAEKEK? ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 2. PELAYANAN ATAU PROGRAM SEPERTI APA YANG ANDA HARAPKAN DARI PUSKESMAS RANCAEKEK? ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................