Kuesioner Survey Mawas Diri 2021revisi [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri                                



Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Pagesangan Mataram, …………………………



(…………………………………..…….)                                                   Nama Responden



Data Diri / Keluarga Responden IDENTITAS RESPONDEN



Nama / Jenis Kelamin Umur / Status dalam Keluarga Alamat rumah Tanggal wawancara



Petugas Survey Nama



Paraf



Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021



Puskesmas Pagesangan



AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, kemanakah dibawa untuk berobat ?* a. Puskesmas b. Klinik / Rumah Sakit Swasta c. Tradisional (dukun atau alternatif) d. Diobati sendiri 2. Apakah letak Puskesmas Pagesangan mudah diakses / dijangkau dari rumah anda? * a. Ya b. Tidak , Alasan ..................... 3. Apakah pemeriksaan Covid 19 di Puskesmas mudah diakses* a. Ya, alasan…………………… b. Tidak, alasan………………… KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 4. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? * a. Ya, lanjut ke no 5 b.Tidak, lanjut ke no 8 5. Apabila mempunyai ibu hamil, selama pandemic Covid 19 dimanakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya ? a. Puskesmas dan Poskesdes b. Rumah sakit c. Bidan praktek swasta d. Dukun 6. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? a. Tidak pernah, Alasan………………… b. 1-3, Alasan………………. c. 4 atau lebih 7. Dimana rencana tempat melahirkan ? a. Puskesmas/Poskesdes b. Rumah sakit c. Bidan swasta d. Dukun 8. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ? a. Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak b. Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak c. Ibu hamil               : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak d. Ibu mlahirkan        : 1. Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak 9. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) berat bayi ≤ 2,5 Kg yang lahir pada umur kehamilan 9 Bulan? * a. Ya b. Tidak 10. Apakah balita anda memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ? a. Ya b. Tidak 11. Jika ya apakah KMS anak anda rutin diisi dengan lengkap untuk mengetahui status pertumbuhannya ? a. Ya b. Tidak, Alasan………. 12. Selama masa Covid 19 apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap/sesuai dengan jadwal? a. Ya. Tempat dimana…………. b. Tidak, Alasan ………………. 2



Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021



Puskesmas Pagesangan



13. Alat kontrasepsi apa yang anda atau pasangan anda gunakan ? a. IUD b. Suntikan c. Pil KB d. Kondom e. Tidak menggunakan, Alasan………………. 14. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan dalam 6 (enam) bulan terakhir ? a. Ada b. Tidak ada 15. Apakah keluarga anda setiap hari mengkonsumsi beraneka ragam makanan seperti nasi,lauk pauk (hewani dan nabati), sayur mayur dan buah buahan ? a. Ya b. Tidak 16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ? a. Ya b. Tidak, Alasan ……………… 17. Apakah ibu melahirkan dan balita perlu diberi vitamin A? a. Perlu, Alasan……………. b. Tidak, Alasan…………… 18. Apakah anda pernah mendengar tentang stunting ? a. Ya. b. Tidak SURVEILAN 19. Dalam 3 bulan terakhir, Penyakit apa yang pernah dialami dalam keluarga (lingkari yang dijawab) jawaban bisa lebih dari satu            a.  Batuk pilek                                      h.  Diare            b.  Malaria                                            i.  Campak (Gabagen)            c.  Demam berdarah                            j.  Cacar air (Cangkrang)            d.  TBC                                               k. Hepatitis (Sakit kuning)            e.  Tifus                                                l.  Flu burung            f.  Gatal-gatal                                       m. Covid 19 g. Sesak napas n. Lain-lain………….. o. Tidak Pernah 20. Apakah ada anggota keluarga yang batuk berdahak lebih dari 2 Minggu ? a. Ya b. Tidak PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) 21. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Diabetes Militus (Kencing Manis) atau Hipertensi (Tekanan darah Tinggi) a. Ya b. Tidak 22. Jika Ya, Apakah rutin minum obat ? a. Ya, Sebutkan........................................... b. Tidak RUMAH DAN LINGKUNGAN 23. Kemanakah sampah Rumah tangga bapak/Ibu dibuang ? a. Dibuang oleh petugas sampah b. Ke Sungai atau kali c. Kebun atau tanah kosong 3



Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021



Puskesmas Pagesangan



PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)  *)Tandai (√) sesuai dengan kondisi anda No                                            Pertanyaan



Ya Tidak



24



Apakah persalinan anda atau anggota keluarga ditolong oleh tenaga kesehatan?



25



Apakah bayi anda umur 0-6 bulan diberikan asi eksklusif ?



26



Apakah bayi dan balita anda ditimbang dengan rutin setiap bulan?



27



Apakah anda atau anggota keluarga menggunakan jamban saat Buang Air Besar (BAB) ? *



28



Apakah Anda atau anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun menggunakan air yang mengalir ? *



29



Apakah dirumah anda memiliki sarana air bersih dan memanfaatkannya ? *



30



Apakah keluarga anda rutin melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 3M Plus (Menguras, Menutup, Mengubur) *



31



Apakah anda dan anggota keluarga mengkonsumsi buah dan sayur rutin setiap hari ? *



32



Apakah anda atau keluarga rutin berolah raga / melakukan aktifitas fisik setiap hari dirumah ? *



33



Apakah anda atau anggota keluarga merokok di dalam rumah ? *



34. Apakah anda mengetahui protocol Covid 19? * a. Ya, sebutkan…………….. b. Tidak 35. Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi covid 19 sampai dosis ke 2 ? * a. Ya b. Tidak/Belum 36. Jika tidak/belum kenapa ? Alasannya……………………………………………….. 37. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan kesehatan jiwa ? * a. Ya b. Tidak KESEHATAN GIGI DAN MULUT 38. Kemanakah anda atau keluarga anda berobat saat sedang sakit gigi selama pandemi Covid 19 ? * a. Puskesmas b. Klinik dokter gigi swasta c. Rumah sakit d. Lainnya, ………………………….. 4



Kuesioner Survey Mawas Diri Tahun 2021



Puskesmas Pagesangan



e. Tidak berobat ke petugas kesehatan MUTU PELAYANAN PUSKESMAS 39. Menurut anda bagaimana pelayanan kesehatan di Puskesmas Pagesangan ? * a. Memuaskan , Alasan ............................... b. Cukup Memuaskan, Alasan ......................... c. Tidak Memuaskan, Alasan ....................................... 40. Apa kritik dan saran anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan?* …................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................ 41. Apa harapan anda untuk pelayanan di Puskesmas Pagesangan?* …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... 42. Apakah anda pernah mendengar posyandu keluarga? * a.



Pernah



b.



Tidak



43. Jika pernah apayang anda harapkan di Posyandu Keluarga? * ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



5