Survey Mawas Diri [PDF]

Citation preview

SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DI POSYANDU DAN POSBINDU DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CILEDUG



DATA RESPONDEN No



:



Umur



:



Alamat



:



Jenis Kelamain



:



Pekerjaan



:



Pemantauan kontak keluarga dan warga setempat : 1. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit diare ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah disekitar lingkungan saudara ada yang menderita diare ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahuai tentang tanda bahaya diare yaitu; tinja lembek sampai encer dengan frekuensi BAB ≥ 4x sehari. a. Ya b. Tidak 4. Bila belum ada perbaikan apakah saudara segera berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit ? a. Ya b. Tidak



Tata laksana penderita batuk dan sukar bernafas pada balita 5. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit Pneumonia ? a. Ya b. Tidak 6. Tanda-tanda Pneumonia adalah : demam, batuk dan nafas cepat ? a. Ya b. Tidak 7. Apabila keluhan batuk, pilek dan demam tidak ada perbaikan, apakah saudara segera berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit ?



a. Ya b. Tidak 8. Apakah di rumah saudara ada yang merokok di dalam rumah ? a. Ya b. Tidak 9. Selain pekerjaan rumah tangga, apakah aktifitas fisik ?



saudara rutin melakukan



a. Ya b. Tidak



10. Apakah saudara mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ? a. Ya b. Tidak 11.



Sebelum dan Sesudah melakukan aktifitas, apakah saudara selalu mencuci tangan di air mengalir dengan menggunakan sabun? a. Ya b. Tidak



12. Perlukah dilakukan penyuluhan secara berkala di tempat saudara ? a. Ya b. Tidak Penyakit Tidak Menular ( PTM) 13. Apakah Umur, Jenis kelamin dan keturunan adalah faktor resiko dapat menyebabkan penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak 14. Apakah perilaku seperti merokok, minuman berakohol, aktifitas fisik dan stres dapat menimbulkan penyakit yang tidak menular ? a. Ya b. Tidak 15. Apakah di tempat ibu sudah ada Posbindu PTM ? a. Ya b. Tidak 16. Perlukah dilakukan skrinning sejak dini dimulai dari usia 15 tahun untuk mengetahui beresiko atau tidak terhadap penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak 17. Diabetes Melitus (kencing manis), Hipertensi (darah tinggi), dan kanker adalah contoh dari penyakit tidak menular ? a. Ya



b. Tidak 18. Posbindu PTM adalah salah satu sarana yang bertujuan untuk mencegah timbulnya faktor resiko PTM dan mengendalikan faktor resiko PTM yang sudah ada agar terhindar dari terjadinya PTM? a. Ya b. Tidak



SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DI POSYANDU DAN POSBINDU DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CILEDUG



DATA RESPONDEN No Umur Alamat Jenis Kelamain Pekerjaan



: : : : :



Pemantauan kontak keluarga dan warga setempat : 1. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit diare ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah disekitar lingkungan saudara ada yang menderita diare ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahuai tentang tanda bahaya diare yaitu; tinja lembek sampai encer dengan frekuensi BAB ≥ 4x sehari. a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit Pneumonia ? a. Ya b. Tidak 5. Tanda-tanda Pneumonia adalah : demam, batuk dan nafas cepat ? a. Ya b. Tidak 6. Apabila keluhan batuk, pilek dan demam tidak ada perbaikan, apakah saudara segera berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit ? a. Ya b. Tidak Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) 7. Apakah di rumah saudara ada yang merokok di dalam rumah ? a. Ya b. Tidak 8. Selain pekerjaan rumah tangga, apakah saudara rutin melakukan aktifitas fisik ?



a. Ya



b. Tidak 9. Apakah saudara mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ? a. Ya



b. Tidak 10. Sebelum dan Sesudah melakukan aktifitas, apakah saudara selalu mencuci tangan di air mengalir dengan menggunakan sabun? a. Ya



b. Tidak 11. Apakah penimbangan Bayi dan balita selalu dilaksanakan rutin setiap bulan a. Ya



b. Tidak 12. Perlukah dilakukan penyuluhan secara berkala di tempat saudara ? a. Ya



b. Tidak Penyakit Tidak Menular ( PTM) 13. Apakah Umur, Jenis kelamin dan keturunan adalah faktor resiko dapat menyebabkan penyakit tidak menular ? a. Ya



b. Tidak 14. Apakah perilaku seperti merokok, minuman berakohol, aktifitas fisik dan stres dapat menimbulkan penyakit yang tidak menular ? a. Ya



b. Tidak 15. Apakah di tempat ibu sudah ada Posbindu PTM ? a. Ya



b. Tidak 16. Perlukah dilakukan skrinning sejak dini dimulai dari usia 15 tahun untuk mengetahui beresiko atau tidak terhadap penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak



17. Diabetes Melitus (kencing manis), Hipertensi (darah tinggi), dan kanker adalah contoh dari penyakit tidak menular ? a. Ya



b. Tidak 18. Posbindu PTM adalah salah satu sarana yang bertujuan untuk mencegah timbulnya faktor resiko PTM dan mengendalikan faktor resiko PTM yang sudah ada agar terhindar dari terjadinya PTM? a. Ya



b. Tidak



SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DI POSYANDU DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CILEDUG



DATA RESPONDEN No Umur Jenis Kelamain Alamat



: ................. : ................. : ................. : ....................................



Posyandu 1 Apakah Standar kenaikan berat minimum pada KMS laki-laki dan perempuan sama ? a. Ya b. Tidak 2 Vitamin A hanya diberikan pada bayi dan balita usia 0-59 bulan ? a. Ya b. Tidak 3 Vitamin A boleh diberikan pada balita yang sedang sakit campak dan diare ? a. Ya b. Tidak 4 Apakah boleh menggunakan timbangan injak manual untuk mengukur berat badan balita ? a. Ya b. Tidak 5 Apakah dalam penggunaan dacin harus ada bandul penyeimbang ? a. Ya b. Tidak 6 Salah satu format SIP posyandu berisi tentang data ibu hamil ? a. Ya b. Tidak 7 Apakah ibu hamil perlu meminum tablet tambah darah ? a. Ya b. Tidak 8 ASI Eksklusif hanya diberikan pada bayi samapai usia 4 bulan ? a. Ya b. Tidak 9 Definisi ASI Eksklusif adalah hanya diberikan ASI saja tanpa makanan tambahan apapun sampai bayi usia 6 bulan ? a. Ya b. Tidak 10 Berat Badan balita di bawah garis merah menandakan status gizi balita tersebut adalah gizi kurang ? a. Ya b. Tidak Imunisasi 11 KIPI adalah Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ? a. Ya b. Tidak 12 KIPI terjadi setelah anak diberi imunisasi seperti panas,bengkak,merah ? a. Ya b. Tidak 13 Jika ada anak yang setelah di imunisasi diduga terjadi KIPI,orang tua lapor ke kader dan kader melaporkan ke petugas puskesmas, maka hal tersebut adalah prosedur yang benar ? a. Ya b. Tidak 14 KIPI dapat terjadi setelah 1 menit hingga beberapa hari pemberian imunisasi ? a. Ya b. Tidak 15 Yang harus dilakukan jika terjadi bengkak pada tempat bekas penyuntikan adalah kompres air dingin, hal tersebut adalah benar ? a. Ya b. Tidak



Terima Kasih