Laporan Hasil Magang IGD Ulin [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN MAGANG CPNS PERAWAT TERAMPIL PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DI RSUD ULIN BANJARMASIN Periode 15 Juli s.d 31 Agustus 2019



Oleh : Berlian Subakta Permana Mahbubah Miftahul Dwi Septiyani Rahmalina Dessy Wulandari Fadila Auliya Putri Ahmad Azhar Khairus Sadiq Ariyadi Septiano Rasjaya Muhamad Riandi Nopiani



NIP. 19940606 201903 2 000 NIP. 19940524 201903 1 010 NIP. 19870529 201903 2 009 NIP. 19940902 201903 2 024 NIP. 19940902 201903 2 025 NIP. 19881230 201903 2 015 NIP. 19950818 201903 2 013 NIP. 19921007 201903 1 011 NIP. 19950723 201903 1 008 NIP. 19920821 201903 1 015 NIP. 19940905 201903 1 006 NIP. 19901123 201903 1 009



DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN TAHUN 2019 1



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEGIATAN MAGANG CPNS PERAWAT TERAMPIL PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DI RSUD ULIN BANJARMASIN Periode 15 Juli s.d 31 Agustus 2019



Oleh : Berlian Subakta Permana Mahbubah Miftahul Dwi Septiyani Rahmalina Dessy Wulandari Fadila Auliya Putri Ahmad Azhar Khairus Sadiq Ariyadi Septiano Rasjaya Muhamad Riandi Nopiani



NIP. 19940606 201903 2 000 NIP. 19940524 201903 1 010 NIP. 19870529 201903 2 009 NIP. 19940902 201903 2 024 NIP. 19940902 201903 2 025 NIP. 19881230 201903 2 015 NIP. 19950818 201903 2 013 NIP. 19921007 201903 1 011 NIP. 19950723 201903 1 008 NIP. 19920821 201903 1 015 NIP. 19940905 201903 1 006 NIP. 19901123 201903 1 009



Mengetahui, Kepala Ruangan IGD RSUD Ulin Banjarmasin,



H. M. Fadli, S.Kep., Ns NIP. 19670610 199003 1 022



2



Resume Keperawatan Kelompok 1



3



RESUME KEPERAWATAN (IGD) Kelompok Nama



: 1 (Satu ) : Subakta Permana/199405252019031010 Berlian/199406062019032017 Ruangan : Instalasi Gawat Darurat Hari /Tanggal : 22 Juli 2019 A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat: Jenis Kelamin Diagnose Medik Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian



: Tn. A : 65 Tahun : Banjarmasin : Laki-Laki : Infark Miokard, AKI, Hipoglikemi : 22- Juli-2019 jam (17.30) : 22- Juli-2019 jam (17.30)



B. Keluhan Utama Pasien datang dengan penurunan Kesadaran dan sesak. C. Keadaan Umum dan Status Kesehatan (Kuantitatif dan Kualitatif) Pada Saat Melakukan Pengkajian hari senin tanggal juni 2019 jam 17.30 Pasien datang bersama menantu dan anak nya dengan kondisi Sesak dengan SPO2 awal 85% dan mengalami penurunan kesadaran dengan skala GCS awal E1/V1/M2 (Semi Koma) mata: tidak ada respon Verbal : Tidak ada respon Motorik: salah satu tangan melurus (abnormal exstensi) ketika diberi rangsangan nyeri RPS: Anak pasien mengatakan pasien sudah mengalami penurunan kesadaran sejak kurang lebih 11 jam sebelum pasien di bawa ke RS, anak pasien mengatakan pasien pernah terjatuh/Terpeleset kurang lebih 1 bulan yll, dan kaki kanan pasien lemah sampai sekarang, terlihat ada decubitus di daerah pinggang disekitaran tulang ekor dengan luas kurang lebih 5 cm. RPD: Anak pasien mengatakan pasien menderita penyakit Jantung sejak 5 bulan yang lalu tetapi tidak berobat teratur dan tidak kontrol, Anak pasien juga mengatakan pasien pernah operasi katarak kurang lebih 2 tahun yang lalu. D. Data Fokus 1. Airway Nafas pasien cepat dan dalam, pergerakan dinding dada irreguler, tarikan dinding dada simetris kiri dan kanan terdengar suara gurgling ( akumulasi secret). 4



2. Breathing Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, RR 37x/menit (Takipnea), Cuping Hidung(+) Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, Fremitus vocal tidak dapat di kaji Perkusi:perkusi sonor Auskultasi: terdengar suara Akumulasi secret, ronchi di kedua lapang paru atas dan bawah 3. Circulation TD: 115/58 Nadi teraba kuat N: 138x/m Tm. 39.5ºC SPO2: 85% awal masuk SPO2 98% dengan NRM 10 LPM RR: 37x/m Akral teraba hangat, CRT > 2 detik, sianosis tidak ada, bendungan vena jugularis (tidak terkaji) 4. Disabillity Status Kesadaran Semi Koma, pupil isokor, reflek cahaya langsung (+/+) GCS E1V1M2 Skala Otot 1111



1111



1111



1111



1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi E. Data Tambahan a. TTV :  TD  Nadi  Suhu  RR  GDS  CRT



: 115/58 : 138x/m : 39.5 : 37x/m : 57g/dl : >2 Detik 5



b. Hasil data penunjang lainnya : (CT Scan, Rontgen, Laboratorium, MRI, dll) - Hasil EKG tanggal 22-7-2019



-



Hasil Lab tanggal 22-7-2019 jam 22.31



6



F. Terapi Farmakologi Injeksi : Ranitidin 2x1, citicolin 2x250mg, Antrain 3x1,D40 3 Flasl Cairan :infus D10 10 TPM Indikasi Ranitidin, digunakan untuk mengurangi produksi asam lambung sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluhati akibat ulkus atau tukak lambung, dan masalah asam lambung tinggi lainnya. Indikasi Citicolin, mempertahankan fungsi otak secara normal, serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera. Selain itu, citicolin mampu meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak. Indikasi Antrain, Metamizole atau dipiron merupakan anti nyeri kuat dan anti demam, metamizole dapat memberikan efek dua hingga empat kali lebih efektif Indikasi D40 obat dengan fungsi untuk menyediakan cairan yang membawa gula ke dalam tubuh saat Anda tidak dapat meminum cairan yang cukup atau saat cairan tambahan dibutuhan.



7



G. Analisis Data Data DS : Anak pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri/penurunan kesadaran kurang lebih 11 jam yll DO : Airway (Jalan Nafas ) - Nafas Cepat dan dalam - Pasien tampak sesak nafas - terdengar suara gurgling ( akumulasi secret ) - RR 37x/m - SPO2 awal masuk 85% - SPO2 98% dengan NRM 10LPM Breathing (Nafas) - RR 37x/M - Nafas cepat dan dalam - Pasien tampak sesak nafas - SPO2 98% dengan NRM 10LPM Cirkulation (Sirkulasi ) - TD: 115/58 - Nadi: 138 - T:39.5 - RR: 37x/m - CRT >2 Detik - GDS: 57 mg/dl - Akral teraba Hangat - Terlihat ad decubitus di daerah pinggang disekitaran tulang ekor dengan luas kurang lebih 5 cm. - Penurunan Kesadaran E1V1M2



Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas



Etiologi Mukus Berlebihan



Ketidakefektifan Pola Nafas



Hiperventilasi



Ketidakstabilan kadar gula darah



Hipoglikemia



Hipertermi



Peningkatan laju Metabolisme



Gangguan Integritas Kulit/jaringan



Disabillity - anak pasien mengatakan pasien pernah terjatuh/Terpeleset kurang 8



Tirah baring lama



lebih 1 bulan yll, dan kaki kanan pasien lemah sampai sekarang. - Pasien Mengalami Penurunan Kesadaran dengan Status Kesadaran (Semi Koma) Skor E1V1M2, pupil isokor



Hambatan Mobilitas Fisik



9



Gangguan Neoromescular



No 1



2



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan napas bd mucus Berlebihan



Ketidakefektifan Pola Nafas bd Hiperventilasi



TUJUAN



INTERVENSI



Setelah dilakukan 1. Kaji adanya sumbatan asuhan keperawatan jalan nafas (lidah selama 1 x 30 menit jatuh kebelakang, diharapkan sputum, karena Ketidakefektifan penurunan kesadaran bersihan jalan napas. R/adanya sumbatan mempengaruhi proses Kriteria Hasil 1. Tidak ada respirasi sumbatan jalan 2. Auskultasi bunyi nafas nafas 2. Suara Auskultasi R/ bunyi nafas nafas vesikuler mungkin redup karena 3. Jalan Nafas tetap penurunan aliran paten udara 3. Buka jalan nafas, Gunakan teknik Head tilt, chin lift atau jaw thrush 4. Pasang OPA R/ agar Jalan nafas tetap paten 5. Lakukan suction R/ mengurangi penumpukan akumulasi secret 6. Berikan Oksigen 7. Memonitor status respirasi dan memastikan jalan nafas tetap paten



Setelah di lakukan 1. Pertahankan jalan asuhan keperawatan nafas tetap paten selama 1 x 30 menit 2. Kaji fungsi di harapkan nafas pernapasan, efektif frekuensi, irama,kedalaman Kriteria Hasil 1. Respirasi reguler pernapasan normal (123. Pantau saturasi 10



1.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Mengkaji adanya sumbatan jalan nafas (lidah jatuh kebelakang, sputum, karena penurunan kesadaran Mengauskultasi bunyi nafas - Suara nafas terdengar Ronchi Membuka jalan nafas dengan teknik head til dan chin lift Memasang OPA Melakukan Suction pada pasien Memberikan pasien oksigen NRM 10LPM Memonitoring status respirasi dan memastikan jalan nafas tetap paten.



2.



3. 4. 5. 6. 7.



EVALUASI Jam 18.00 S :O : - Jalan napas paten dan Suara gurgling berkurang - Suara nafas ronchi masih terdengar A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1. Lakukan suction 2. Auskultasi bunyi nafas 3. Memonitor status respirasi dan memastikan jalan nafas tetap pate 1. Mengkaji frekuensi, irama,kedalaman pernapasan RR 34x/m - Nafas Cepat dan dalam, Irama Irreguler 2. Memantau saturasi oksigen - SPO2 99%



20x/m) oksigen 2. Menunjukan R/ untuk memastikan jalan nafas paten kebutuhan oksigen (suara nafas pada pasien vesikuler) 4. Berikan terapi 3. Saturasi dalam oksigen batas Normal 95R/ agar kebutuhan 100% oksigen terpenuhi 5. Observasi warna kulit R/ menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera 6. Monitor vital sign



3



Ketidakstabilan kadar gula darah bd Hipoglikemia



Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit di harapkan Glukosa darah dalam batas normal Kriteria Hasil 1. Gula darah dalam batas Normal (menurut WHO sebelum makan 70-130 mg/dl) dan kurang dari 180mg/dl 2. Status Kesadaran meningkat



1. Kaji status kesadaran 2. Kaji kadar GDS sebelum dan sesudah pemberian terapi R/ untuk mengetahuai perubahan gula darah pasien 3. Pantau tanda tanda vital 4. Pertahankan keefektifan jalan nafas 5. Kolaborasi dengan dokter atas terapi yang akan diberikan



3. Mengkaji warna kulit di ujung kuku -Tidak ada sianosis 4. Memberikan terapi oksigen - Terpasang NRM 10LPM EVALUASI Jam 18.10 S :O - respirasi 34x/M nafas cepat - saturasi 99% - jalan nafas paten tidak ada sumbatan A : masalah ketidakefektipan pola nafas - Saturasi teratasi yaitu 99% P : lanjutkan intervensi 1. Pertahankan jalan nafas 2. Pantau saturasi oksigen 1. Mengkaji status kesadaran GCS 2. Mengkaji kadar GDS sebelum dan sesudah pemberian terapi D40 dan cairan infus D10 GDS 57 mg/dl 3. Memantau tanda tanda vital TD: 110/64 mmhg, N 125x/m, tm 39,5ºC 4. mempertahankan keefektifan jalan nafas 5. Memberikan Pasien inj D40 3 flasl jalur IV jam 18.00,dan infus D10 10 tpm EVALUASI Jam 19.00 S :O : - Status Kesadaran E1/V1/M2 (Semi koma) - TD: 110/64 Mmhg - GDS 57 mg/dl sebelum



11



pemberian inj D40 dan infus D10 - GDS : 125 mg/dl sesudah pemberian inj D40 dan i infus D10 - N: 125x/m - TM 38.8ºC - jalan nafas paten terpasang NRM 10LPM A : Ketidakstabilan kadar gula darah bd Hipoglikemia teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Kaji status kesadaran 2. Pantau tanda tanda vital 3. kaji kadar GDS per sejam 4



5



Hipertermi bd Peningkatan laju Metabolisme



Gangguan Integritas Kulit/jaringan bd Tirah Baring Lama



Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x60 menit di harapkan masalah hipertermi dapat teratasi dengan Kriteria Hasil 1. Suhu tubuh dalam batas normal yaitu pada dewasa 36,5-37.5 2. Nadi dalam batas normal dewasa 60-80x/m 3. Respirasi dalam batas normal 1220x/m



Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit di harapkan masalah



1. Pantau suhu tubuh pasien 2. Libatkan keluarga dalam pemberian kompres hangat pada pasien R/ dapat mengurangi demam dan menurunkan suhu tubuh 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian injeksi Antipiretik R/ digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral nya pada hipotalamus



1. Inspeksi luka dekubitus R/ untuk mengetahui seberapa luas dan 12



1. Memantau suhu tubuh pasien Tm: 39.5ºC 2. Memberikan kompres hangat pada pasien 3. Memberikan injeksi Antipiretik (Antrain ) dosis 1Amp/IV jam 18.05 EVALUASI S: O: Tm: 38.8ºC RR: 34x/M N : 125x/m Akral teraba hangat A: Masalah hipertermi belum teratasi P: lanjutkan Intervensi 1. Pantau suhu tubuh pasien 2. Libatkan keluarga dalam pemberian kompres hangat pada pasien 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian injeksi Antipiretik 1. Menginspeksi seluruh lapisan kulit pasien - Decubitus hanya ada di daerah tulang ekor pasien luas kurang



teratasi terjadi kondisi dekubitus 2. Bersihkan dan Kriteria Hasil Luka decubitus Keringkan Kulit bersih R/ Meningkatkan Regenerasi sel dan Intergritas kulit jaringan membaik 3. Lakukan perubahan Perpusi jaringan baik posisi R/ untuk mengurangi penekanan kulit 4. Jagalah tenun tetap kering dan mengganti pakaian pasien apabila basah R/ mengurangi resiko kelembapan kulit



6



Hambatan Mobilitas Selama perawatan Fisik bd Gangguan mobilitas bisa Neoromescular terpenuhi Kriteria hasil kekuatan otot meningkat Mobilisasi pasien terpenuhi dengan bantuan Tidak terjadi kontraktur



1. Pantau perubahan fungsi motorik R/ mengavaluasi keadaan secara umum 2. Mika Miki tiap 2 Jam 3. Inspeksi setiap hari keadaan kulit pasien



lebih 5 cm 2. Membersihkan luka decubitus pasien dengan kassa dan cairan NACL 3. Merubah posisi pasien dan mengganjal belakang pasien dengan bantal agar daerah decubitus tidak mengalami penekanan tiap 2 jam sekali 4. Dan mengganti alas pasien yang basah dengan yang kering EVALUASI Jam 19.15 S :O : - terlihat luka decubitus asien kurang lebih 5 cm - tenun pasien kering dan bersih A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Rubah posisi pasien dan mengganjal belakang pasien dengan bantal agar daerah decubitus tidak mengalami penekanan tiap 2 jam sekali 2. Bersihkan luka decubitus pasien dengan kassa dan cairan NACL 3. Ganti alas pasien yang basah dengan yang kering 1. Memantau perubahan fungsi motoric 2. Melakukan Mika Miki tiap 2 jam EVALUASI Jam 19.20 S :O : - pasien mengalami penurunan kesadaran A P



13



: masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi



1. Pantau perubahan fungsi motorik R/ mengavaluasi keadaan secara umum 2. Mika Miki tiap 2 Jam 3. Inspeksi setiap hari keadaan kulit pasien



Catatan Perkembangan Jam 20.00 No



Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas bd mucus Berlebihan



EVALUASI



2. Ketidakefektifan Pola Nafas bd Hiperventilasi



S



:-



O



- respirasi 29x/M nafas cepat



S O



:: - Jalan napas paten dan Suara gurgling berkurang - Suara nafas ronchi masih terdengar - RR 29x/m SPO2 100% A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1. Lakukan suction 2. Auskultasi bunyi nafas 3. Memonitor status respirasi dan memastikan jalan nafas tetap pate



- saturasi 100% - jalan nafas paten tidak ada sumbatan A



: masalah ketidakefektipan pola nafas



P



: lanjutkan intervensi 14



1. Pertahankan jalan nafas 2. Lakukan penghisapan lendir Bila perlu 3. Pantau saturasi oksigen 4. Kaji frekuensi, irama,kedalaman pernapasan 3



Ketidakstabilan kadar gula darah bd Hipoglikemia



S O



:: - Status Kesadaran E1/V1/M2 (Semi koma) - TD: 120/64 Mmhg - GDS : 137 mg/dl - N: 115x/m - TM 38.1ºC - jalan nafas paten terpasang NRM 10LPM A : Ketidakstabilan kadar gula darah bd Hipoglikemia teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Kaji status kesadaran 2. Pantau tanda tanda vital 3. kaji kadar GDS per sejam



4.



Hipertermi bd Peningkatan laju Metabolisme



S: O: Tm: 38.1ºC RR: 29x/M N : 115x/m Akral teraba hangat A: Masalah hipertermi belum teratasi P: lanjutkan Intervensi



1. Pantau suhu tubuh pasien 2. Libatkan keluarga dalam pemberian kompres hangat pada pasien



5.



Gangguan Integritas Kulit/jaringan bd Tirah Baring Lama



S O



:: - terlihat luka decubitus asien kurang lebih 5 cm - tenun pasien kering dan bersih



A



: masalah belum teratasi



P



: lanjutkan intervensi 1. Rubah posisi pasien dan mengganjal belakang pasien dengan bantal agar daerah decubitus tidak mengalami 15



penekanan tiap 1 jam sekali 2. Bersihkan luka decubitus pasien dengan kassa dan cairan NACL 3. Ganti alas pasien yang basah dengan yang kering 6.



Hambatan Mobilitas Fisik bd Gangguan Neoromescular



S O



:: - pasien mengalami penurunan kesadaran



A P



: masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi 1. Pantau perubahan fungsi motorik R/ mengavaluasi keadaan secara umum 2. Mika Miki tiap 2 Jam 3. Inspeksi setiap hari keadaan kulit pasien



PASIEN MASUK RUANGAN PADA TANGGAL 23 JULI 2019 JAM 10:00



16



Resume Keperawatan Kelompok 2



17



RESUME KEPERAWATAN (IGD) Nama



: Kelompok 2 (dua) 1. Ahmad Azhar 2. Mahbubah 3. Miftahul Dwi Septiyani



Nip. 199210072019031011 Nip. 198705292019032009 Nip. 199409022019032024



Ruangan : IGD Hari /Tanggal : Jumat / 26 Juli 2019 H. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnose Medik Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian



: Ny. R : 54 Tahun : Perempuan : Jln. Antasari Basirih : Suspek Syok kardiogenik : 26 Juli 2019 jam 16.15 WITA : 26 Juli 2019 jam 16.15 WITA



I. Keluhan Utama Pasien dengan kesadaran penuh mengeluh nyeri daerah dada dan perut sejak 2 jam SMRS. J. Keadaan Umum dan Status Kesehatan (Kuantitatif dan Kualitatif) RPS : Pasien datang dengan kesadaran penuh. Pasien mengeluh nyeri daerah sekitaran dada dan perut sejak 2 jam yang lalu pukul 14.15 WITA SMRS. Pasien tampak meringis, gelisah dan membungkukkan badan saat menahan rasa nyeri. Pasien juga Mengeluh ada muntah ±6 kali. Pasien mengatakan karena nyeri bertambah hebat seperti ditusuktusuk, sehingga anak pasien berinisiatif membawa pasien ke IGD RSUD Ulin. Pasien tampak dibantu berjalan oleh anak ketika naik ke Bed pemeriksaan. Pada saat melakukan pengkajian (triase) pukul 16.15 WITA saat pasien datang ke IGD skala nyeri : 7 (skala 1-10) GCS awal E4V5M6 (Compos Mentis). Tanda tanda vital TD : 150/90 mmHg, Nadi : 110 x/menit, Suhu : 36’1C, RR: 22 x/menit, SPO2 : 98% tanpa O2 dan pasien ditempatkan pada Zona P2 (kuning). Kurang lebih 15 menit dokter jaga melakukan pemeriksaan dan terapi dengan diagnosa suspek dyspepsia obs. Vomitus. Ketika perawat ingin melakukan terapi yang diberikan oleh dokter untuk mengatasi nyeri. Pukul 16.50 WITA kemudian tiba-tiba pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1V1M1 dan dengan henti napas (apnue), pasien langsung dipindahkan ke ruang resusitasi untuk dilakukan tindakan RJP sebanyak 3 siklus, dilanjutkan tindakan penggunaan alat defibrillator 1 x 150 joule dengan pemberian inj. Epinephrine 1 ampul. Setelah nadi teraba dan dilakukan pemasangan ET. Pasien terus dievaluasi keadaannya di ruang resusitasi. Pada tanggal 27 Juli 2019 pukul 04.00 WITA Pasien mengalami henti jantung dan apnue dan dilakukan bagging manual 18



dengan pemberian injeksi Epinephrine 2 ampul, tetapi pasien sudah tidak dapat ditolong lagi. Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter dihadapan keluarga pada pukul 04.10 WITA. RPD : Anak pasien mengatakan pasien seebelumnya menderita penyakit maag, kolesterol tinggi, asma dan diabetes mellitus yang sudah lama, tetapi tidak berobat secara teratur dan jarang sekali control berobat.



K. Data Fokus Awal Masuk (16.15 WITA) 1. Airway Pasien tampak tidak sesak, suara nafas paru vesikuler saat diauskultasi, jalan nafas paten ( bebas tidak ada penumpukan sekret maupun sumbatan jalan nafas), tidak terdengar suara gurgling, snoring, maupun stridor. 2. Breathing Pasien tampak tidak sesak, pasien bernafas spontan, ada retraksi dada, tidak ada pernafasan cuping hidung, pengembangan kedua dada simetris kiri dan kanan, frekuensi nafas: 22 x/menit, SPO2 : 98 % tanpa O2 3. Circulation Nadi: 110 x/m, TD: 150/90 mmHg, MAP 110 mmhg, Nadi teraba Lemah dan cepat, akral teraba dingin, konjungtiva tidak anemis, kulit dan mukosa bibir tampak pucat, Spo2 98% tanpa O2, CRT < 2 detik, GDS 495 mg/dl 4. Disability Pasien dengan kesadaran penuh, GCS: E4V5M6 (compos mentis), pasien tampak lemah, wajah meringis, pupil isokor, reflek cahaya (+/+).



(16. 50 WITA Saat Pasien Terjadi Penurunan Kesadaran) 1. Airway Tidak ada hambatan, tidak ada akumulasi sekret 2. Breathing Inspeksi : Pergerakan dniding dada tidak ada, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat otot bantu nafas, RR - x/menit Palpasi : PMI melebar ke midaxila Sinistra, Tidak teraba benjolan pada dada 19



Perkusi : Redup pada Paru sebelah kiri Auskultasi : Penurunan suara pada paru kiri , Apnue 3. Circulation Nadi teraba lemah hamper tidak teraba, akral teraba dingin, kulit dan mukosa bibir tampak pucat, Spo2 81%, CRT < 2 detik, 4. Disability Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS: E1V1M1 (koma), pupil isokor, reflek cahaya (+/+). (17.20 WITA Post Defib) 1. Airway Jalan nafas terpasang ETT, 2. Breathing terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat otot bantu nafas, RR 16 x/menit (dengan bagging), tarikan dinding dada tidak ada. A : Redup pada paru kiri. 3. Circulation Nadi: 150 x/m cepat , TD: 70/50 mmHg, MAP 57 mmHg akral teraba dingin, kulit dan mukosa bibir tampak pucat, Spo2 97 % dengan O2 NRM 15 LPM, CRT