Laporan Kasus Hernia [PDF]

Citation preview

KASUS BEDAH No. ID dan Nama Peserta : dr. Shinta No. ID dan Nama Wahana : RSUD Latemmamala Soppeng Topik : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibilis Tanggal (kasus) : 14 Maret 2019 Nama Pasien : Tn. HT No RM : 368943 Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Marlina, dr Misdawati Tempat presentasi: Obyek presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Seorang laki-laki berusia 65 tahun dating ke poli RSUD Latemmamala Malaka dengan keluhan benjolan di lipatan paha kanan. Keluhan benjolan dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan sewarna dengan kulit, bersifat hilang timbul, muncul pada saat pasien melakukan aktivitas, mengejan, batuk ataupun berdiri lama dan hilang pada saat beristirahat, duduk atau berbaring. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah. Nafsu makan baik. Mual dan muntah tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada, BAB dan BAK biasa kesan lancar. Tujuan : Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien, menentukan prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit bahasan: pustaka Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos membahas: diskusi Data pasien : Nama : Tn. HT Nomor registrasi : 368943 Nama klinik Poliklinik Bedah RSUD Kota Makassar Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran klinis : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibilis Keadaan umum sedang, sakit sedang,TD 110/80, nadi 84 x/i, pernapasan 20 x/i, suhu 36,6° C, GCS 15 E4M6V5 2. Riwayat pengobatan:  Belum pernah berobat sebelumnya 3. Riwayat kesehatan/penyakit:  Riwayat DM disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat batuk lama disangkal 4. Riwayat keluarga: Keluarga tidak ada mengalami keluhan yang sama 5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai buruh dengan riwayat selalu mengangkat beban berat 6. Pemeriksaan fisik yang bermakna :



Keadaan umum : sedang Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg P = 20 x/menit N = 84 x/menit S = 36,6° C Pemeriksaan Fisis : Status Lokalis : Regio Inguinal Dextra Inspeksi : benjolan (+) , hiperemis (-), warna sama dengan kulit sekitar Palpasi : benjolan berbentuk lonjong ukuran ± 5 x 3 cm, nyeri tekan (-) , konsistensi kenyal Auskultasi : bising usus (+) Finger test : teraba pada ujung jari Thumb test : tidak keluar benjolan Ziemen test : teraba benjolan di jari telunjuk Daftar Pustaka: 1. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedoktern Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. 2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 3. R. Sjamsuhidrajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997 4. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706- 710, EGC, Jakarta. 5. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006



Hasil pembelajaran: 1. Definisi dan epidemiologi hernia inguinalis 2. Etiologi hernia inguinalis 3. Klasifikasi hernia inguinalis 4. Pemeriksaan fisik dan penunjang hernia inguinalis 5. Penatalaksanaan hernia inguinalis 6. Prognosis hernia inguinalis 7. Komplikasi hernia inguinalis Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :



1. Subyektif : Seorang laki-laki berusia 65 tahun dating ke poli RSUD Latemmamala Malaka dengan keluhan benjolan di lipatan paha kanan. Keluhan benjolan dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan sewarna dengan kulit, bersifat hilang timbul, muncul pada saat pasien melakukan aktivitas, mengejan, batuk ataupun berdiri lama dan hilang pada saat beristirahat, duduk atau berbaring. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah. Nafsu makan baik. Mual dan muntah tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada, BAB dan BAK biasa kesan lancar.



2. Obyektif : Keadaan umum : Sedang, tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Nadi : 84 x/menit, teratur, kuat Tensi : 110/80 mmHg Suhu : 36,6 o C Respirasi : 20 x/menit Kepala : tidak ada deformitas, tidak ada benjolan Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/Telinga : tidak ditemukan kelainan Hidung : terdapat napas cuping hidung Mulut : tonsil T1/T1 , faring hiperemis (-) Leher : tidak ditemukan kelainan KGB : tidak ada pembesaran getah bening Thoraks : Paru Inspeksi : simetris statis dan dinamis Palpasi : benjolan (-), fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-) Abdomen I = Datar ikut gerak nafas P = Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P = Timpani, shifting dullness tidak ada A = Bising usus (+) normal. Punggung : tidak ditemukan kelainan Anggota gerak : akral hangat, edema (-), perfusi perifer cukup. Status Lokalis : Regio Inguinal Dextra Inspeksi : benjolan (+) , hiperemis (-), warna sama dengan kulit sekitar Palpasi : benjolan berbentuk lonjong ukuran ± 5 x 3 cm, nyeri tekan (-) , konsistensi kenyal Auskultasi : bising usus (±) Finger test : teraba pada ujung jari Thumb test : tidak keluar benjolan Ziemen test : teraba benjolan di jari telunjuk



Foto Klinis Pasien : Saat pasien berbaring



3. Assessment : I. Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan.. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan Bagian-bagian dari hernia : 1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis. 2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.



II.



Epidemiologi



Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha).Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. III. Etiologi Penyebab terjadinya hernia adalah1,2: a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup b) Akibat dari pembedahan sebelumnya c) Kongenital : Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:  Tekanan intraabdominal yang tinggi, kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat , juga bisa karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering yaitu saat buang air besar .  Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang berat, mengejan.  Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.  Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal  Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat. IV. Klasifikasi 1. Berdasarkan terjadinya:



a. Hernia kongenital: - Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. - Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal. b. Hernia akuisita 2. Berdasarkan klinis :  Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk. Selaama hernia masih reponibilis, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.  Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.  Hernia akreta : terdapat pelekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.  Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis. Secara klinis, istilah hernia inkarserata dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan passase. Hernia strangulate digunakan untuk menyebt hernia ireponibel yyang disertai gangguan vaskularisasi. 3. Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, dan hernia skrotalis.  Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll). Secara anatomis intra operatif antara HIL(hernia inguinalis lateralis) dan HIM ( hernia inguinalis medialis) dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya. HIM: Hernia yang melewati trigonum Hesselbach , jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous.



HIL : Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai (indirect) karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralisakan tampak tonjolan berbentuk lonjong.







Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.  Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.  Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum. V. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang A. Inspeksi Tes visibel : Hernia tereposisi, penderita diminta untuk mengedan , HIL : benjolan keluar dari kraniolateral ke kaudomedial, keluar lambat (berbentuk lonjong). HIM : benjolan keluar langsung pada daerah medial (berbentuk bulat). B. Palpasi  Finger Test : Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.Penderita disuruh batuk:  Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila



impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.  Ziemen test : posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan, penderita disuruh batuk bila rangsangan atau dorongan pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.  Thumb test : anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis



C. Auskultasi : peningkatan peristaltik oleh karena ileus obstruksi pada hernia inkarserata Pemeriksaan Penunjang :  Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: -Leukocytosis yang menandakan strangulasi. -Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. -Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha  Pemeriksaan radiologis : Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. VI. Penatalaksanaan 1) Konservatif : reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. - Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anakanak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. - Bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus ipakai seumur hidup.Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis



 



2) Operatif Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkeserasi dan strangulasi. Prinsip dasar operasi hernia adalah herniotomi : membuka dan memotong kantong hernia. Sedangkan hernioraphy terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.  Herniotomy : Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna, kantong hernia dibuka, dan isi hernia dibebaskan jika ada pelekatan, lalu kemudian direposisi, Kantong hernia dijahitikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernia kongenital bayi dan anak-anak yang menjadi penyebab adalah prosessus vaginalis yang tidak menutup, hanya dilakukan herniotomi karena anulus ingulus internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.  Herniorrhaphy : herniotomi dan hernioplasti Hernioplasti- dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah. Indikasi : - Hernia Inkarserata / Strangulata (cito) - Hernia Irreponabilis ( urgen, dapat ditunda tapi tidak boleh lama) - Hernia Reponabilis (elektif) VII. Prognosis Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani dan mendapatkan terapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%. VIII. Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia :  Bila isi hernia tertahan dalam kantong hernia = Hernia ireponibel  Bila isi hernia tercekik oleh cincin hernia = hernia inkarserata (menimbulkan gejala obstruksi usus)  Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi edema organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya edema akhirnya menyebabkan peredaran darah menjadi terganggu -> isi hernia menjadi neksrosis -> hernia strangulata  Hernia strangulata lama kelamaan mengalami perforasi : akhirnya dapat timbul abses lokal , fistel atau peritonitis. 4. Plan : Diagnosis Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibilis Terapi - Rencana operasi hernioktomi



Edukasi Menjelaskan pasien tentang penyebab, faktor risiko, penatalaksanaan, dan komplikasi penyakit hernia inguinalis . Rujukan Pada kasus ini, rujukan tidak perlu dilakukan karena kasus ini masih dapat ditangani di rumah sakit setempat. Soppeng, Pendamping 1



Pendamping 2



dr. Marlina H.Since, S.Ked



dr. Misdawati, S.Ked



Peserta



dr. Shinta, S.Ked



2019