Laporan Kasus Hiperbilirubinemia [PDF]

Citation preview

TINJAUAN KASUS



Tanggal Pengkajian



: 26/04/2013



Jam : 13.00 WIB



No. Register



: 172658



Tempat



: Ruang Aster RSUD Majalengka



Nama Bayi



: By. F



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tgl lahir/Usia



: 10-04-2013/16 hari



BB/PB



: 2300 gr/45 cm



Tanggal Masuk Rumah Sakit



: 24/04/2013 Jam : 10.45 WIB



Diagnosa Medis



: Hiperbilirubinemia



I. Pengkajian Fisik A. Reflek Jenis Reflek Moro Menggenggam Mengisap Babinski



Kuat √ √ √ √



Lemah



Tidak Ada



B. Tonus/Aktifitas 1.



Aktif ( √ )



2.



Menangis keras ( √ )



Tenang ( )



Letargi



(



)



Kejang



Lemah ( ) Melengking (



)



(



)



Sulit menangis ( )



C. Kepala/Leher 1.



Fontanel anterior



: Lunak (√)



Tegas



(



)



Menonjol ( ) (√)



Sutura sagitalis



: Tepat



3.



Gambaran wajah



: Simetris (√)



4.



Molding



: Caput succedaneum ( ) : Bersih



( √ )



)



Cekung ( )



2.



D. Mata



Datar (



Terpisah ( )



Menjauh ( ) Asimetris ( )



Sekresi



Cephal hematoma



( )



(



), Jelaskan ...........................



E. THT 1.



Telinga :



Normal (√)



Abnormal (



), Jelaskan ...........................



2.



Hidung :



Normal ( √ )



Abnormal (



), Jelaskan ...........................



F. Abdomen 1.



Lunak



( )



Tegas



2.



Lingkaran perut : 30 cm



3.



Liver



( )



: Kurang 2 cm (√ )



Datar



( )



Kembung ( √ )



Lebih dari 2 cm ( )



G. Torak 1. Simetris ( √ ) 2. Retraksi



: Derajat 0 (√)



3. Klavikula



: Normal



Derajat 1



(



)



( √ )



Asimetris



(



)



Derajat 2



(



)



Abnormal ( )



H. Paru-paru : Sama ( √ )



1. Suara napas kanan kiri



Tidak sama (



)



2. Bunyi napas disemua lapang paru : Terdengar (√) Tdk terdengar ( ) Menurun ( ) 3. Suara napas



: Bersih (√ )



Rales ( )



Ronchi ( )



Sekresi



( )



4. Respirasi



: Spontan (√) Alat bantu...............................................................



I. Jantung 1. Bunyi normal sinus rhytem



(√)



2. Mur-mur



( )



Frekuensi 130 x/menit PMI



( )



3. Waktu pengisian kapiler < 2 detik J. Ekstremitas 1. Gerakan bebas (√ )



ROM terbatas



(



)



Tidak terkaji



(



)



2. Nadi perifer Brachial kanan Brakhial kiri Femoral kanan Femoral kiri



Keras √ √ √ √



Lemah



Tidak ada



K. Umbilikus Normal ( √ )



Abnormal ( ), Jelaskan ......................................................................



Inflamasi



( )



Jumlah pembuluh darah



Drainase



( )



( )



L. Ekstremitas atas



: Normal



(√)



Abnormal ( ), Jelaskan .........................



M. Estremitas bawah



: Normal



(√ )



Abnormal ( ), Jelaskan ......................



N. Panggul



: Normal



(√ )



Abnormal ( ), Jelaskan ......................



O. Genital



: Perempuan normal ( )



Laki-laki normal (√)



Abnormal ( ), Jelaskan ..................................................... P. Anus



: Paten (√ )



Imperforata ( )



Q. Spina



: Normal (√ ) Abnormal ( ), Jelaskan ....................................



R. Kulit 1. Warna



: Pink ( )



Sianosis pada kuku : Sirkumoral ( ) 2. Kemerahan (rash)



Jaundice ( √ )



Pucat ( ) Periorbital ( )



Seluruh tubuh ( )



( )



3. Tanda lahir : ...................................... S. Suhu Lingkungan



: Penghangat radian ( )



Pengaturan suhu ( )



Inkubator



(√ )



Boks terbuka



Suhu ruang ( )



( )



Suhu kulit : 36,9 oC



II.



Data Ibu  Nama ibu



: Ny. Ami



Nama ayah



: Tn. Oman



 Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



 Umur



: 30 tahun



Umur



: 32 tahun



 Pendidikan



: SLTA



Pendidikan



: SLTA



 Alamat



: Jln. Pahlawan Majalengka Kulon



III. Riwayat Prenatal (ANC)  Jumlah kunjungan



: 4 kali



 Bidan/dokter



: 3 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter SPOG



 Penkes yang didapat



:-



 HPHT



: 23-07-2012 Taksiran partus : 16-04-2013



 Kenaikan BB selama hamil



: 12 kg



 Komplikasi kehamilan



: Tidak ada



 Komplikasi obat



: Tidak ada



 Obat-obatan yang didapat



: Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet



 Pengobatan yang didapat



: Imunisasi TT 2 kali



 Riwayat hospitalisasi



:-



 Golongan darah ibu hamil



: AB



 Kehamilan direncanakan atau tidak : Direncanakan IV. Pemeriksaan Kehamilan Rubella



Hepatitis



Herves



HIV



Chlamidia



VDRL



GO



V.



Riwayat Persalinan (Intra Natal) Persalinan dilakukan di rumah dengan pertolongan bidan, persalinan spontan, ketuban jernih, komplikasi persalinan (-).



VI. Riwayat Kelahiran Tanggal 10-04-2013 jam 20.05 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, berat badan 2700 gr, panjang badan 45cm. VII. Riwayat Post Natal  Usaha napas



: Dengan bantuan ( )



Tanpa bantuan



(√ )



 Apgar score



: Menit pertama



Menit kelima



(9)



(8 )



1. Kebutuhan resusitasi : Jenis : -



Lama : -



 Adanya trauma lahir



( )



 Adanya narkosis



(



 Keluarnya urin



(√ )



) BAB ( √ )



 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir VIII. Riwayat Sosial  Struktur Keluarga (genogram)



Keterangan : : Perempuan



: Laki-laki



: Klien



 Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiran Perawatan selama kehamilan, persalinan dan setelah kelahiran sangat penting untuk keselamatan ibu dan bayinya.  Budaya



: Sunda



 Suku



: Sunda



 Agama



: Islam



 Bahasa utama



: Sunda



 Perencanaan makanan bayi : Hanya ASI saja sampai 6 bulan usia bayi.  Problem sosial yang penting :  Kurang sistem pendukung sosial



(



)



 Perbedaan bahasa



(



)



 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif



(



)



 Lingkungan rumah yang kurang memadai



(



)



 Keuangan



(√)



 Lain-lain.......................  Hubungan orang tua dan bayi IBU √ √ √ √ √ √



TINGKAH LAKU Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mata



 Orang terdekat yang dapat dihubungi



: Orang tua



 Orang tua berespon terhadap penyakit



: Ya (√)



AYAH √ √ √ √ √ √



Tidak (



)



Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anaknya  Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (√ )



Tidak (



)



Respon : cemas dengan kondisi anaknya  Anak lain Jenis Kelamin Anak Perempuan



Riwayat Persalinan Lahir spontan di rumah, ditolong oleh bidan



Riwayat Imunisasi Lima imunisasi dasar lengkap



IX. Data Tambahan 1. Laboratorium tanggal 24/04/2013 JENIS PEMERIKSAAN Hb Leukosit Eritrosit PCV Trombosit Golongan darah Rhesus Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek



HASIL



NILAI NORMAL



16,4 9000 4,8 47 410.000 A (+) 16,2 1,4 14,8



12-18 gr% /mm3 /mm3 % /mm3



ANALISA



0,5-1,0 mg% 0,2-0,4 mg% 0,4-0,7 mg%



2. Therafi tanggal 26/04/2013  Fototherafi  ASI adlib/PASI : 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)



X.



Ringkasan Riwayat Keperawatan A. ANALISA DATA DATA Data Objektif  Warna kulit jaundice  Bilirubin total 16,2 mg%  Bilirubin indirek 14,8 mg%  Pototerafi terpasang



ETIOLOGI Kadar bilirubin meningkat



MASALAH Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh



Tindakan pototherafi



Terjadi evaporasi



Tubuh kekurangan cairan



Data Objektif  Pototerafi terpasang



Kadar bilirubin meningkat



Indikasi pototerafi



Sinar dengan intensitas tinggi



Gangguan suhu tubuh



Resiko tinggi gangguan suhu tubuh



DATA Data Objektif  Pototerafi terpasang



ETIOLOGI Kadar bilirubin meningkat



MASALAH Resiko tinggi injuri



Indikasi pototerafi



Sinar dengan intensitas tinggi



Resiko tinggi injuri



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.



2.



Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.



3.



Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi



C. INTERVENSI TGL 26/04/2013



DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan efek pototherafi, yang ditandai dengan :  Data Objektif  Warna kulit jaundice  Bilirubin total 16,2 mg%  Bilirubin indirek 14,8 mg%  fototerafi terpasang



TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, cairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil :  Tugor kulit baik  Membran mukosa lembab  Intake dan output cairan seimbang  Nadi, respirasi dalam batas normal (N: 120160 x/menit, RR : 35 x/menit ), suhu ( 36,5-37,5 o C)



RENCANA TINDAKAN



RASIONAL



1. Pantau masukan dan haluaran cairan; timbang berat badan bayi 2 kali sehari. 2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi (mis: penurunan haluaran urine, fontanel tertekan, kulit hangat atau kering dengan turgor buruk, dan mata cekung). 3. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.



1. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi. 2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan.) 3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih. 4. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan. 5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi. 6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.



4. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07) 5. Pantau turgor kulit



6. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi



TGL 26/04/2013



DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Risiko tinggi terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh, yang ditandai dengan :  Data objektif  fototherafi terpasang



TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan suhu tubuh dengan kriteria hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C370C )  Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit )  Membran mukosa lembab



RENCANA TINDAKAN



RASIONAL



1. Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai setabil ( mis; suhu aksila) dan atur suhu incubator dengan tepat 2. Monitor nadi, dan respirasi



1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi.



3. Monitor intake dan output



4. Pertahankan suhu tubuh 36,50C370C jika demam lakukan kompres/ axilia 5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan



6. Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam.



2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek penting yang harus di waspadai. 3. Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. 4. Suhu dalam batas normal mencegah terjadinya cold/ heat stress 5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital. 6. Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi.



TGL 26/04/2013



DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi, yang ditandai dengan :  Data objektif  fototherafi terpasang



TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN



RENCANA TINDAKAN



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi injuri/trauma akibat fototherafi, dengan kriteria hasil :  Menyelesaikan fototherafi tanpa komplikasi  Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum.



1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. 2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir 4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam



RASIONAL 1. 2.



3. 4.



Merupakan jarak aman dan efektif untuk fototherafi Mencegah kerusakan/kekeringan membran mukosa akibat sinar dengan intensitas tinggi



Menghindari hal-hal yang dapat mengakibatkan tidak efektifnya respirasi Memantau terjadinya kerusakan atau kekeringan pada membran mukosa mata yang dapat berakibat fatal.



D. IMPLEMENTASI Tanggal



Jam



26/04/2013



14.00 WIB



NO. DX KEPERAWATAN 1



TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI



RESPON



PARAF



1. ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat



adlib/PASI 40 cc



26/04/2013



26/04/2013



15.00 WIB



16.00 WIB



2



3



2. Memantau turgor kulit



2. Turgor kulit baik



3. Menimbang berat badan bayi



3. Berat badan bayi 2410 gr



1. Memantau suhu tubuh



1. Suhu 36,9 oC



2. Memantau nadi dan respirasi



2. Nadi 143 x/menit, respirasi 48 x/menit



3. Memantau suhu inkubator



3. Suhu inkubator pada kisaran 36,5 oC



1. Menempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari



1. Jarak neonatus dan sumber cahaya 45 cm



sumber cahaya. 2. Menutup mata dan daerah genetal serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi



2. Mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan plastik karbon 3. Lubang hidung dan bibir tidak tertutup



hidung dan bibir 4. Memantau kulit neonatus



4. Ikterik berkurang, kemerahan/eritema



(-)



E. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal



Jam



27/04/2013



14.00 WIB



NO. DX KEPERAWATAN 1



27/04/2013



15.00 WIB



2



EVALUASI Subjektif :  Objektif :  Fototherafi terpasang Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07) 2. Pantau turgor kulit 3. Timbang berat badan bayi 2 x/hari Implementasi : 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc Respon : ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat 2. Memantau turgor kulit Respon : turgor kulit baik, membran mukosa lembab 3. Menimbang berat badan bayi Respon : berat badan 2530 gr Evaluasi :  Fototherafi terpasang  Lanjutkan intervensi Subjektif :  Objektif :  Fototherafi terpasang Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Pantau suhu tubuh tiap 6 jam 2. Pantau nadi dan respirasi tiap 6 jam 3. Pantau suhu inkubator tiap 6 jam



PARAF



Implementasi : 1. Memantau suhu tubuh Respon : suhu 36,7 oC 2. Memantau nadi dan respirasi Respon : nadi 140 x/menit, respirasi 43 x/menit 3. Memantau suhu inkubator Evaluasi :  Fototherafi terpasang  Lanjutkan intervensi 27/04/2013



16.00 WIB



3



Subjektif :  Objektif :  Fototherafi terpasang Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. 2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir 4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam Implementasi : 1. Mempertahankan jarak neonatus dari sumber cahaya.45 cm Respon : jarak neonatus dari sumber cahaya 45 cm 2. Memantau mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya Respon : mata, genetal dan bokong tetutup plasti karbon. 3. Memantau kulit neonatus Respon : ikterik berkurang, ruam/eritema (-) Evaluasi :  Fototherafi terpasang  Lanjutkan intervensi



F. EVALUASI Tanggal



Jam



28/04/2013



14.00 WIB



NO. DX KEPERAWATAN 1



28/04/2013



15.00 WIB



2



28/04/2013



16.00 WIB



3



EVALUASI Subjektif :  Objektif :  Fototherafi di uff, turgor baik, membran mukosa lembab, ASI adlib adekuat, berat badan 2610 gr Analisa :  Masalah teratasi Planning :  Hentikan intervensi Subjektif :  Objektif :  Fototherafi di uff, suhu 36,3 oC, nadi 140 x/menit, respirasi 42 x/menit Analisa :  Masalah teratasi Planning :  Hentikan intervensi Subjektif :  Objektif :  Fototherafi di uff, ikterik (-), ruam/eritema (-), membran mukosa utuh. Analisa :  Masalah teratasi Planning :  Hentikan intervensi



PARAF