Laporan Kasus Resume Pada Tn.A Dengan Cidera Kepala Berat (CKB) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS RESUME PADA Tn.A DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)



DISUSUN O L E H EMILIA TAMARA (20131025)



PRODI PROFESI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG 2020/2021



LAPORAN KASUS RESUME KDP



NAMA



: EMILIA TAMARA



NIM



: 20131025



KELOMPOK : B2



Nama pasien : Tn.A Umur



: 25 thn



No.RM



: 25021999



Alamat



: Jl.Tambrin no.25



A. RESUME: Seorang laki-laki usia 25 tahun sebelum masuk rumah sakit mengalami kecelakaan, awalnya klien sedang mengenderai sepeda motor dan tiba-tiba bertabrakan dengan sepeda motor lain sehingga klien terjatuh dan kepala terbentur ke aspal klien mengatakan pada dan keluarga saat setelah jatuh klien mengalami muntah, dan kemudian klien dibawa ke RS. Ibnu Sina, setelah sampai dirumah sakit tersebut, klien dianjurkan untuk dirujuk ke RS Dr. M. Djamil Padang. Keluarga klien mengatakan, klien mengalami kecelakaan motor pada tanggal 14 November 2020 beberapa saat klien masih sadarkan diri, muntah (+) dan kemudian klien tidak sadarkan diri, terdapat luka didaerah kepala. Pada saat di lakukan pengkajian keadaan umum klien lemah, kesadaran klien somnolen 8 (E2M4V2). Keluarga mengatakan bahwa keluarga klien mengatakan keadaan klien masih lemah, tidak ada respon sama sekali, keluarga klien mengatakan klien tidak sadar setelah kejadian itu keluarga klien mengatakan bahwa klien sesak nafas, Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah, Keluarga klien mengatakan badan klien teraba panas, Keluarga klien mengatakan badan klien banyak keringat. Dikepala klien tampak adanya luka lecet di daerah frontal dengan diameter 4x3x 3



cm. Keaadaan luka kering, tidak ada pus, pada bekas jahitan di kepala terpasang perban, kulit kepala tampak tidak bersih B. ANALISA DATA No 1 Ds:



Data 



Keluarga mengatakan pasien



Masalah Pola nafas tidak



Etiologi Depresi pusat



efektif



pernafasan



Risiko perfusi



cedera kepala



tampak sulit bernafas 



Keluarga mengatakan pasien sesak nafas



Do: 



Tampak adanya tarikan dinding dada







Pernafasan cuping hidung positif



 2



Pasien tampak sesak nafas



Ds: 



Keluarga mengatakan saat setelah jatuh klien mengalami muntah







Keluarga mengatakan pasien tampak lemah dan tidak ada respone







Keluarga mengatakan kemudian klien tidak sadarkan diri,



Do:



serebral tidak efektif







Pada saat di lakukan pengkajian keadaan umum klien lemah,







kesadaran klien somnolen 8 (E2M4V2).



3



Ds:



Gangguan intergritas 



Keluarga mengatakan terdapat



kulit



luka didaerah kepala pasien Do: 



Dikepala klien tampak adanya luka lecet di daerah frontal







Tampak luka dengan diameter 4x3x3cm di kepala.







Keaadaan tampak luka kering,







Tampak tidak ada pus, pada bekas jahitan di kepala terpasang perban,







kulit kepala tampak tidak bersih



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala 3. Gangguan intergritas kulit b.d faktor mekanis



D. INTERVENSI



faktor mekanis



N O 1



DIAGNOSA



SLKI



SIKI



KEPERAWATAN Pola nafas tidak Pola nafas



Permantauan respirasi



efektif b.d depresi Kriteria hasil :



Observasi



pusat pernafasan







Ventilasi semenit (2/3)











Tekanan ekspirasi (2/3)



irama, kedalaman dan







Tekanan inspirasi (2/3)



upaya nafas







Dipsnea (2/3)







Monitor pola nafas







Penggunaan otot bantu







Monitor adanya produksi sputum



nafas (2/3) 



Frekuensi



pernafasan







Kedalaman nafas (2/3)



Auskultasi bunyi suara nafas



(2/3) 



Monitor frekuensi,







Monitor nilai AGD



Terapeutik 



Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien







Dokumentasi hasil pemantauan



Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



 2



Informasikan hasil



Risiko perfusi



Perfusi serebral



pemantauan Pemantauan tekanan intra



serebral tidak



Kriteria hasil :



karnial



efektif b.d cedera kepala







Tingkat kesadaran (2/3)







Tekanan intra karnial



observasi 



peningkatan TIK



(2/3) 



Gelisah (2/3)



identifikasi penyebab







monitor peningkatan TD



 



Demam (2/3) 



monitor pelebaan nadi







monitor penurunan



Kesadaran (2/3) frekuensi jantuang 



monitor tenganan perfusi serebal



terepeutik 



ambil sampel drainase cairan serebrospinal







pertahankan sterilitas sisitem pemantauan







pertahankan posisi kepala dan leher netral



edukasi 



jelaskaan prosedur pemantauan







informasikan hasil



pemantauan 3



Gangguan



Integritas kulit dan jaringan



integritas kulit b.d Kriteria hasil : faktor mekanis







Kerusakan jaringan



Perawatan Luka Observasi 



(2/3) 



Kerusakan lapisan



luka 



kulit (2/3) 



Perdarahan (2/3)







Hematoma (2/3)



Monitor karakteristik



Monitor tanda-tanda infeksi



Terapeutik 



Lepaskan balutan dan plester secara perlahan







Nekrosis (2/3)







Suhu kulit (2/3)







Bersihkan dengan cairan nacl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan







Bersihkan jaringan nekrotik







Berikan salep yang sesuai kekulit /lesi, jika perlu







Pasang balutan sesuai jenis luka







Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka







Ganti balutan sesuai



jumlah eksudat dan drainase Edukasi 



Jelaskan tanda dan gejala infeksi







Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu



E. CATATAN PERKEMBANGAN No Tgl/hari No DX 1 16/12/2 1







Implementasi Monitor frekuensi,



Evaluasi S: 



0



irama, kedalaman



08.00



dan upaya nafas



mengatakan pasien







Monitor pola nafas



tampak sulit







Monitor adanya



bernafas 



produksi sputum 



Keluarga



Keluarga



Auskultasi bunyi



mengatakan pasien



suara nafas



sesak nafas







Monitor nilai AGD







Atur interval pemantauan respirasi



O: 



Tampak adanya tarikan dinding



TTD



sesuai kondisi pasien 



dada 



Dokumentasi hasil pemantauan



Pernafasan cuping hidung positif







Pasien tampak sesak nafas berkurang setelah pemberian terapi O2



A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi P: 2



16/12/2



2







identifikasi



0



penyebab



09.00



peningkatan TIK 



Lanjutkan intervensi S: 



mengatakan pasien masih



monitor peningkatan



 monitor pelebaan



Keluarga mengatakan pasien



nadi 



belum



sadarkan diri



TD 



Keluarga



tampak



lemah



monitor penurunan



kaeluarga



frekuensi jantuang



mengatakan pasien tidak ada respone







monitor tenganan perfusi serebal



sama sekalai O:















ambil sampel



Pada saat di



drainase cairan



lakukan pengkajian



serebrospinal



keadaan umum klien tampak



pertahankan



lemah,



sterilitas sisitem 



pemantauan



kesadaran klien somnolen 8







pertahankan posisi kepala dan leher netral



(E2M4V2). A: Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P:



3



16/12/2



3







0 10.00



Monitor



Lanjutkan intervensi S: 



karakteristik luka 







Monitor tanda-tanda



mengatakan



infeksi



terdapat luka



Lepaskan balutan



didaerah kepala



dan plester secara



pasien



perlahan 



Bersihkan dengan



O: 



Dikepala klien



cairan nacl atau



tampak adanya



pembersih non



luka lecet di daerah



toksik, sesuai



frontal



kebutuhan 



Keluarga



Bersihkan jaringan







Tampak luka dengan diameter



nekrotik 



4x3x3cm di kepala. 



Berikan salep yang sesuai kekulit /lesi,



luka kering, 



jika perlu 







pus, pada bekas



sesuai jenis luka



jahitan di kepala



Pertahankan teknik



terpasang perban, 



perawatan luka











kulit kepala tampak sudah bersih



Ganti balutan sesuai



A:



jumlah eksudat dan



Gangguan integritas kulit



drainase



belum teratasi



Jelaskan tanda dan



P:



gejala infeksi



Lanjutkan intervensi



Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri







Tampak tidak ada



Pasang balutan



steril saat melakukan







Keaadaan tampak



Kolaborasi pemberian antibiotik,