Laporan Kasus TB [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM



Nama Mahasiswa



: Fauziah



NIM



: 030.07.090



Dokter Pembimbing



: Dr. Syaifun Niam, Sp.PD



I.



TandaTangan:



IDENTITAS PASIEN



Nama lengkap



: Ny. Ismiatun



Jenis kelamin



: Perempuan



Usia



: 40 tahun



Suku bangsa



: Jawa



Status perkawinan



: Janda



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Karyawati



Alamat



: Tegal sari kecamatan Candi sari Tanggal masuk RS:22 Maret 2012



II.



Pendidikan



: SD



ANAMNESIS



Diambil dari autoanamnesis, tanggal 2 April 2012, Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira Keluhan Utama



: sesak napas sejak 2 minggu SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang 1. Onset dan kronologis



: pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu SMRS



2. Lokasi



: dada



3. Kualitas



: terus menerus



4. Kuantitas : pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. 5. Faktor yang memperberat tiduran



: sesak bertambah berat jika melakukan aktifitas dan posisi



6. Faktor yang memperingan



: sesak berkurang jika posisi duduk



7. Gejala yang menyertai berat badan



: Batuk – batuk  1 bulan SMRS, pusing, lemas, penurunan



Kronologis Sejak 2 minggu SMRS, OS mengeluh sesak nafas ,sesak nafas yang dirasakan pasien timbul secara tibatiba, sesak dirasakan terus-menerus, awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak bertambah berat jika melakukan aktivitas dan posisi tiduran, sesak berkurang jika posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam hari.Selain itu juga pasien sering keringat malam Pasien nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. 3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang.



Riwayat penyakit dahulu Hipotensi (-) . Kencing manis (-). Hipertensi (-). Asma (-). Trauma (-).



Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit DM, asma, dan HT di sangkal.



PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : CM Keadaan umum : tampak sakit sedang Tinggi badan : 165 cm Berat badan 45 kg Tanda Vital Tekanan rendah 90/60 mmHg Nadi : 84x/min S : 37 derajad C RR : 20x/min Keadaan gizi : cukup Pemeriksaan Regional Kepala : normocephali Mata : CP (+/+) SI (-/-) Leher : dalam batas normal. :



Thorax : Pulmo Inspeksi



Palpasi



Depan



Belakang







Bentuk dada normal











Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal



Bentuk dada belakang normal







Bentuk scapula simetris







Tidak ditemukan bekas luka maupun be njolan







Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru







Jenis pernapasan abdomino thorakal







Retraksi otot pernapasan (-)







Tidak teraba pembesaran getah bening







Stem fremitus sama kuat



adanya kelenjar



bagian



dikedua lapang paru



Perkusi



Auskultasi







Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru







Terdengar sonor kedua lapang paru



pada







Terdengar sonor kedua lapang paru







Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra







Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan







Suara nafas vesikuler







Suara nafas vesikuler







Ronkhi (-/-)







Ronkhi (-/-)







Wheezing (-/-)







Wheezing (-/-)



dasar



pada



dasar



Cardiovaskular Inspeksi



 pulsasi ictus cordis tidak terlihat.



Palpasi



 iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra



Perkusi



 batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra  Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra  Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra.



Auskultasi



 Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)



Abdomen Inspeksi



 perut terlihat rata , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica.



Auskultasi



 bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub



Palpasi



 supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba.



Perkusi



 timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-),  tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)



Ekstremitas



 Tidak terdapat edema Akral hangat pada keempat ekstremitas.



pada



keempat



Pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan



22/10



26/10



Normal



Keterangan



Hb



12,4



11,5



13-16







Ht



35,8



33,0



40-54







Trombosit



429.000



419.000



150.000450.000



N



Lab Darah



Lab Darah



Kimia



GDS



118



75-115







SGOT



37,1