Laporan Pendahuluan Angina Pectoris [PDF]

Citation preview

1



BAB 1 PENDAHULUAN



1. 1 LATAR BELAKANG Walaupun telah banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya , penyakit jantung koroner



( PJK ) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan



masyarakat yang cukup penting. Di negara-negara maju dan beberapa negara berkembang seperti Indonesia, PJKmerupakan penyebab kematian utama.Di Amerika Serikat didapatkan bahwa kurang lebih 50 % dari penderita PJKmempunyai manifestasi awal Angina Pectoris Stabil ( APS ). Jumlah pasti penderita anginapectoris ini sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insidens angina pectoris pertahun padapenderita diatas usia 30 tahun sebesar 213 penderita per 100.000 penduduk. Asosiasijantung Amerika memperkirakan ada 6.200.000 penderita APS ini di Amerika serikat. Tapidata ini nampaknya sangat kecil biladibandingkan dengan laporan dari dua studi besar dari Olmsted Country dan Framingham,yang mendapatkan bahwa kejadian infark miokard akut sebesar 3% sampai 3.5% daripenderita APS pertahun, atau kurang lebih 30 penderita APS untuk setiap penderita infarkmiokard akut Mengingat banyaknya jumlah penderita APS dan kerugian yang ditimbulkannya terutama secara ekonomi, diperlukan penatalaksanaan yang lebih komprehensif. Tetapi APS terutama ditujukan untuk menghindarkan terjadinya infarkmiokard akut dan kematian sehingga meningkatkan harapan hidup, serta mengurangisymptom dengan harapan meningkatnya kualitas hidup. Pada penderita yang berdasarkanriwayat penyakit dan pemeriksaan awal didapatkan kemungkinan sedang atau tinggi untukmenderita suatau PJK perlu dilakukan test secara non invasif maupun invasive untuk Memastikan diagnosa serta menentukan stratifikasi resiko.Penderita APS dengan resiko tinggi atau resiko sedang yang kurang berhasil dengan terapi standart, perlu



dilakukan



tindakanrevaskularisasi,



menghendaki.Makalah



ini



disusun



terutama



dengan



tujuan



bila



penderita



untuk



mampumenerapkan keperawatan pada klien dengan angina pectoris.



1



memang



mengetahui



dan



2



1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan hasil pembahasan di atas “Bagaimana pelaksanaan asuhan



keperawatan Ny. A dengan diagnosa medis Angina Pectoris di ruang ICVCU RSUD. dr. Doris Sylvanus Palangkaraya, mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi sampai dengan evaluasi keperawatan?”. 1.3. TUJUAN TEORITIS 1.3.1 Tujuan Umum Adapun tujuan penulisan study kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Diperoleh pengetahuan mengenai Angina Pectoris. 2. Diperoleh gambaran pelaksanaan keperawatan dengan Angina Pectoris. 1.3.2Tujuan Khusus 1. Mendapat gambaran dalam melakukan pengkajian pada pasien dengan Angina Pectoris. 2. Mendapatkan



gambaran



dalam



menentukan



masalah



keperawatan



pada



pasien dengan Angina Pectoris. 3. Mendapat gambaran dalam merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Angina Pectoris. 4. Mendapat gambaran dalam melaksanakan evaluasi pada pasien dengan



Angina



Pectoris. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Bagi peningkatan kualitas asuhan keperawatan Laporan studi kasus ini diharapkan dapat digunakan sebagai salah satu acuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada pasien Angina Pectoris Stabil yang digunakan dalam peningkatan profesi keperawatan dan pelayanan kesehatan. 1.4.2 Bagi pengembangan IPTEK Dengan adanya laporan studi kasus diharapkan dapat menimbulkan ide-ide dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang keperawatan terutama penembangan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dengan konsep pendekatan proses keperawatan.



3



1.4.3 Bagi Institusi 1.4.3.2 Pendidikan Sebagai tolak ukur tingkat kemampuan mahasiswa dalam penguasaan terhadap ilmu keperawatan dan pendokumentasian proses keperawatan khususnya bagi mahasiswa STIKES Eka Harap Palangka Raya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Angina Pectoris Stabil sehingga dapat diterapkan di masa yang akan datang. 1.4.3.2 Rumah Sakit Memberikan kerangka pemikiran ilmiah yang bermanfaat bagi rumah sakit dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan memberikan gambaran pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Angina Pectoris Stabil. 1.4.3.3 Bagi profesi Asuhan keperawatan dengan pasien Angina Pectoris Stabil ini diharapkan dapat memberikan masukan sebagai salah satu referensi bagi perawat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan.



4



BAB 2 TINJAUAN TEORITIS



2.1 KONSEP DASAR ANGINA PEKTORIS STABIL 2.1.1 PENGERTIAN Angina pektoris adalah nyeri dada intermiten yang disebabkan oleh iskemia miokard yang reversibel dan sementara.(Kumar,dkk.2007:hal 89). Angina pektoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respons terahadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. ( Corwin, Elizabeth J. 2009). Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti.(Sjaifoellah Noer, 2006: hal 67). Angina Pektoris merupakan nyeri dada sementara atau perasaan tertekan (kontriksi ) didaerah jantung. ( Brenda Walters. 2003 ). Angina pektoris adalah nyeri dada yang disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran oksigen terhadap miokardium.( Maryllin E. Doengoes. 2002). 2.1.2 ETIOLOGI Menurut Kumar,dkk.2007 penyebab terjadinya angina pectoris adalah : a.



Ateriosklerosis Ateriosklerosis adalah radang pada pembuluh darah manusia yang disebabkan penumpukkan plak ateromatus. Ateriosklerosis, menurunnya elastisitas pembuluh darah besar (arteri), akibat penebalan hialina pada pembuluh yang menyebabkan stenosis konsentrik pada dinding pembuluh.



b.



Spasme arteri koroner Spasme arteri koroner adalah pengetatan (kontraksi) singkat dan sementara dari otot-otot di dinding arteri. Hal ii dapat mempersempit dan menurunkan sementara atau bahkan mencegah aliran darah ke bagian otot jantung.



4



5



c.



Anemia berat Anemia berat adalah kondisi dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12gram%. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah.



d.



Artritis Artritis adalah peradangan atau inflamasi pada satu atau lebih persendian, yang disertai dengan rasa sakit, kebengkakan, kekauan, dan keterbatasan bergerak.



e.



Aorta Insufisiensi Aorta insufisiensi adalah penyakit katup jantung dimana katup aorta tidak menutup rapat. Hal ini memungkinkan darah mengalir dari aorta (pembuluh darah besar) ke ventrikel kiri (ruang jantung). Aorta insufisiensi menyebabkan suplai darah ke seluruh tubuh berkurang.



2.1.3 FAKTOR-FAKTOR RESIKO Adapun factor yang menpengaruhi terjadinya angina pectoris menurut Lecture Notes Kardiologi. Gray, Huon.H, dkk.2008adalah : 1. Dapat Diubah (dimodifikasi) 1) Diet (hiperlipidemia) 2) Rokok 3) Hipertensi 4) Stress 5) Obesitas 6) Kurang aktifitas 7) Diabetes Mellitus 8) Pemakaian kontrasepsi oral 2. Tidak dapat diubah 1) Usia 2) Jenis Kelamin 3) Ras 4) Herediter 5) Kepribadian tipe A



6



2.1.3 FAKTOR PENCETUS SERANGAN Menurut Lecture Notes Kardiologi. Gray, Huon.H, dkk.2008 Faktor pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain : 1. Emosi 2. Stress 3. Kerja fisik terlalu berat 4. Hawa terlalu panas dan lembab 5. Terlalu kenyang 6. Banyak merokok.



2.1.5 KLASIFIKASI ANGINA PEKTORIS Adapun klasifikasi angina pectoris menurut Kumar,dkk.2007 adalah: 1. Angina pectoris stabil kronis /tipikal: Mengacu pada nyeri dada episodik saat pasien berolahraga atau mengalami bentuk stress



lainnya. Angina pektoris stabil biasanya disebabkan oleh penyempitan



ateroskelrotik tetap ( biasanya 75% atau lebih )satu atau lebih arteri koronaria. 2. Angina varian ( Prinzmetal )



:



Rasa tidak enak pada dada, terjadi pada saat istirahat atau membangunkanpasien tidur. Angina varian disebabkan oleh spasme fokal dari koronaria epikardial yang proksimal. Terdapat obstruksi arteri koronaria arterosklerotik, dalam kasus vasospasme terjadi dekat lesi stenotik. 3. Angina pectoris tidak stabil



:



Angina pektoris tidak stabil dapat dicetuskan oleh suatu keadaan ekstrinsik terhadap lapisan vaskular koroner yang memperhebat iskemia miokardial, seperti anemi, demam, infeksi takiaritmia, stres emosional atau hipoksemi, dan dapat juga setelah infark miokardial spasme segmental disekitar bercak ( plaque arterosklerotik ) juga dapat memainkan suatu peranan dalam perkembangan angina yang tidak stabil. Pasien dapat dikatakatakan Angina pectoris tidak stabil: 1) Pasien dengan angina yang baru mulai ( < 2 bulan ) yang hebat atau sering (> atau = 3 episoda tiap hari) 2) Pasien dengan angina dipercepat : angina stabil kronis yang mengembangkan



7



angina secara nyata lebih sering, hebat,berkepanjangan. 3) Mereka dengan angina saat istirahat 2.1.6 PATOFISIOLOGI Angina pectoris terjadi sebagai konsekuensi dari iskmeik miokard.Pasokan oksigen gagal memenuhi kebutuhan oksigen, selalu karena penurunan pasokan sebagai akibat aliran arteri koroner. Faktor utama yang mempengaruhi konsumsi oksigen niokard (MVO2) antara lain tegangan dinding sistolik, keadaan kontraktil, dan denyut jantung. Subendokard paling sensitif terhadap iskemia, dan redistribusi perfusi miokard pada stenosis koroner dapat berperan dalam suseptibilitas infark subendokard. Adanya hipertrofi vantrikel merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi kemungkinan timbulnya iskemia subendokard ( Corwin, Elizabeth J. 2009 ). Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan ph miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kenutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.



8



2.1.7 WOC (Web Of Caution)



Sumber: Corwin, Elizabeth J



9



2.1.8 GAMBARAN KLINIS Tanda dan gejala yang sering timbul pada khasus angina pectoris menurut Corwin, Elizabeth J. 2009 adalah : 1. Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah inter skapula atau lengan kiri. 2. Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadangkadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort). 3. Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit. 4. Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin. 5. Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines. 6. Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik. 7. Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.



2.1.9 KOMPLIKASI Menurut Ardiansyah (2012: 30-31) mengemukakan ada 4 komplikasi pada Angina Pektosris Stabil yaitu : 2.1.9.1 Edema paru-Paru Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema yang muncul di bagian tubuh mana saja, termasuk faktor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paruparu meningkat dari batas negatif ke batas positif. Penyebabb kelainan paru yang paling umum adalah: 1.



Gagal jantung sisi kiri (penyakit katup mitral) yang mengakibatkan peningkatan tekanan kapiler paru-paru, sehingga membanjiri ruang nterstitial dan alveoli.



2.



Keruskan pada membran kapiler paru-paru yang disebabkan oleh infeksi seperti pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya (misalnya gas klorin atau gas sulfur dioksida).



2.1.9.2 Syok Kardiogenik Syok kardiogenik ditandai dengan adanya gangguan fungsi ventrikel kiri. Dampaknya adalah terjadi gangguan berat pada perfusi jaringan dan pengahantaran oksigen ke jaringan. Stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung dan otak.



10



2.1.9.3 Episode trombolik Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah. 2.1.9.4 Efusi perikardial dan tamponade jantung



2.1.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Sudoyo, Aru W. 2009 test pemeriksaan yang dilakukan adalah : 1. Elektokardiografi ( EKG ) Elektrokardiografi (EKG) adalah pemeriksaan kesehatan terhadap aktivitas elektrik (listrik) jantung. Elektrokardiogram adalah rekaman aktivitas elektrik jantung sebagai grafik jejak garis pada kertas grafik. Bentuk jejak garis yang naik dan turun tersebut dinamakan gelombang. 2. Uji latih Uji latih yang dilakukan adalah uji latih jantung/treadmill test. Treadmill test adalah iji latih jantung dengan cara memberikan stress fisiologi yang dapat menyebabkan abnormalitas kardiovaskuler yang tidak ditemukan pada saat istirahat. Di tempat yang tidak memiliki treadmill, test latihan jasmani dapat dilakukan dengan cara master, yaitu latihan dengan naik turun tangga dan dilakukan pemeriksaan EKG sebelum dan sesudah melakukan latihan tersebut. 3. Ekokardiografi Ekokardiografi adalah sebuah alat yang dapat mengeluarkan gelombang suara ultrasonik atau USG untuk menilai jantung. Ekokardiografi dapat menilai struktur dan fungsi jantung dengan akurat. 4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari penderita, dapat berupa urine (air kencing), darah, sputum (dahak), dan sebagainya untuk menentukan diagnosis atau membantu menentukan diagnosis penyakit bersama dengan tes penunjang lainnya. 5. Foto Thorax Foto thorax atau sering disebut Chest X-ray (CXR) adalah suatu proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi thorax, isi, dan struktur-struktur didekatnya, seperti pneumonia dan gagal jantung kongestif sering terdiagnosis oleh foto thorax.



11



6. Angiografi koroner Angiografi koroner adalah pemeriksaan medis yang dilakukan untuk mengamati pembuluh darah jantung dengan menggunakan teknologi pencitraan sinar-X. Prosedur ini dilakukan terutama untuk mengamati bgaimana darah mengalir melalui arteri jantung dan menentukan apakah terdapat penyumbatan atau penyempitan arteri.



2.1.11 PENATALAKSANAAN Menurut Sudoyo, Aru W. 2009 penatalaksanannya yang sering dilakukan adalah: 1. Istirahat dan Tidur Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar. Istirahat yang baik adalah sekitar 78 jam dalam sehari. 2. Glyseril trinitrat GTN yang diletakkan di bawah lidah atau obat semprot dapat mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi serangan Angina. 3. Aspirin Aspirin dengan dosis yang rendah, misalnya Angettes 75 yang dapat mengurangi kecenderungan dari sel darah merah dan membantu pencegahan pembentukan maupun pengaturan trombosit. 4. Terapi Nitrogliserin Nitrogliserin merupakan obat yang paling utama. Nitrat efektif pada angina dengan cara menurunkan konsumsi oksigen miokardium lewat penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak. Nitrogliserin ini diserap dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2- 4 menit. 5. Isosorbid dinitrat (sorbitrat) Isosorbid dinitrat (sorbitrat) diberikan dengan jumlah dosis 10- 20 mg tiap 2- 4 jam. Merupakan suatu sediaan nitrat kerja lama yang dapat membantu mencegah angina, meski mempunyai efek yang berbeda- beda. Obat ini lebih jarang menimbulkan nyeri kepala dibandingkan dengan nitrogliserin



12



2.2 KONSEP MANAJEMEN KEPERAWATAN 2.2.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan (Doenges, 2007:165). 2.2.2 Aktivitas/istirahat Gejala:



Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau aktifitas.



Tanda: Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda-tanda vital berubah pada aktivitas. 2.2.3 Pemeriksaan fisik B1-B6 (Ardiansyah 2012: 38-42) 2.2.3.1 B1 (Breathing) Pengkajian yang didapat dengan adanya tanda kongesti vaskular pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut. Hal ini dikenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri. Sebelum crackles dianggap sebagai kegagalan pompa, klien harus diinstruksikan untuk batuk dalam guna membuka alveoli basilaris yang mungkin di kompresi dari bawah diafragma. 2.2.3.2 B2 (Bleeding) 1.



Inspeksi Inspeksi (pemeriksaan) adanya parut pasca pembedahan jantung. Lihat adanya



dampak penurunan curah jantung. 2.



Palpasi Karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respons awal jantung terhadap



stres, ainus takikardi mungkin di curigai dan sering ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi kontraksi atrium preamture, takikardia atrium paroksimal, dan denyut ventrikel prematur. Perubahan nadi selama gagal janung menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut nadi takikdardia mencerminkan respon terhadap rangsangan saraf simpatis.



13



3.



Auskultasi Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali dengan



mudah yaitu dua cara. Pertama, bunyi jantung ketiga dan keempat (S3, S4) serta bunyi crakles pada paru-paru. S4 atau gellop atrium mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling baik dengan menggunakan bel stetoskop yang ditempelkan tepat pada apeks jantung. Kedua, S1 tidak selalu tanda pasti kegegalan kongestif, tetapi dapat menurunkan komplain (peningkatan kekauan) miokard. 2.2.3.3 B3 (Brain) Kesadaran penderita biasanya agak terganggu apabila terjadi gangguan perfusi jaringan dalam skala berat. Pengakjian objektif terhadap pasien ditandai dengan wajah pasien yang terlihat meringis, menangis atau merintih. Kesadaram compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. 2.2.3.4 B4 (Bladder) Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. 2.2.3.5 B5 (Bowel) Klien biasanya merasakan mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan. 2.2.3.6 B6 (Bone) Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6 adalah sebagai berikut: 1.



Kulit dingin Gagal depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfusi



ke organ-organ. 2.



Mudah lelah Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga menghambat



jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme.



14



2.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau bresiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan Krisis Hipertensi menurut Ardiansyah (2012: 42-52) yaitu : 1.



Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme arteri koroner.



2.



Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.



3.



Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.



4.



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.



5.



Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan



perubahan



membran kapiler-alveolus 6.



Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.



7.



Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang Angina Pektoris Stabil.



2.2.3 Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi (Nursalam, 2001:51). 1.



Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural. Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung.



15



Kriteria hasil



: Tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia



terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi : 1) Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung. Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. 2) Catat bunyi jantung. Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis katup. 3) Palpasi nadi perifer. Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan. 4) Pantau tekanan darah. Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi. 5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena. 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi). Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan



efek



hipoksia/iskemia.



Banyak



obat



dapat



digunakan



untuk



meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. 7) Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.



16



Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung. 8) Pemberian cairan Intra vena. Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi mengeluarkan



peningkatan sedikit



volume



natrium



cairan



yang



(preload).



menyebabkan



Pasien retensi



GJK



juga



cairan



dan



meningkatkan kerja miokard. 9) Pantau seri EKG dan perubahan foto dada. Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat menunjukan pembesaran jantung. 10) Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin. Rasional : peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan hipoperfusi/gagal ginjal. 2.



Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi. Tujuan Kriteria hasil



: Klien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan : Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan, memenuhi



perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan. Intervensi : 1) Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan Tekanan Darah selama dan sesudah aktivitas Rasional : Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan adanya penurunan oksigen miokard 2) Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat



17



Rasional : menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen 3) Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misal: mengejan saat defekasi. Rasional : Dengan mengejan dapat meningkatkan bradikardi, menurunkan curah jantung dan takikardia, serta peningkatan Tekanan Darah 4) Pertahankan klien dalam posisi tirah baring sementara sakit akut Rasional : Untuk mengurangi beban jantung 5) Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien. Rasional : Untuk meningkatkan venus return 6) Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis Rasional : menignkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return 7) Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi Rasional : untuk mengetahui fungsi jantung bla dikaitkan dengan aktivitas 8) Pertahankan penambahan O2 sesuai kebutuhan Rasional : untuk meningkatkan oksigenasi jaringan 9) Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan subjektif Rasional : melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung. 10) Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan air dan Na) Rasional : untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontraktilitas jantung 11) Rujuk ke program rehabilitasi jantung Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia. 3.



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. Tujuan Kriteria hasil



: Tidak terjadi kelebihan volume cairan : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan



keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.



18



Intervensi : 1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi. Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. 2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. 4) Pantau TD dan CVP (bila ada). Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung. 5) Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional : kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal. 6) Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid. Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal. Tiazid meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. 7) Konsultasi dengan ahli diet. Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. 4.



Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus. Tujuan Kriteria hasil



: Tidak terjadi gangguan pertukaran gas : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi



adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas



19



gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi. Intervensi : 1) Pantau bunyi nafas, catat krekles. Rasional : menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. 2) Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. Rasional : membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. 3) Dorong perubahan posisi. Rasional : membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. 4) Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. Rasional : hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan hipoksemia jaringan. 5.



Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan. Tujuan Kriteria



: Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. hasil



: Klien



akan



mempertahankan



integritas



kulit,



mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit. Intervensi : 1) Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. Rasional : kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi. 2) Pijat area kemerahan atau yang memutih. Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan. 3) Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. Rasional : memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah. 4) Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional : terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan. 5) Hindari obat intramuskuler.



20



Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi. 6.



Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung. Tujuan



: Pengetahuan klien bertambah



Kriteria hasil



: Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode



berulang dan mencegah komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani, melakukan perubahan pola hidup/perilaku. Intervensi : 1) Diskusikan fungsi jantung normal. Rasional : pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. 2) Kuatkan rasional pengobatan. Rasional : klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala. 3) Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi. Rasional



:



dapat



menambahkan



bantuan



dengan



pemantauan



sendiri/penatalaksanaan dirumah.



2.2.4 Implementasi Keperawatan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatankegiatan:



Review



tindakan



perencanaan,menganalisa



keperawatan



pengetahuan



dan



yang



diidentifikasi



keterampilan



pada



tahap



keperawatan



yang



diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan dilaksanankan mengidentifikasi aspekhukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.



21



2.2.5 Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Tujuannya adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan dalam mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan), memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan pertama), meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan). Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap yaitu tahap mengukur pencapaian tujuan klien yang terdiri dari komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi tubuh dan gejala. Sedangkan tahap kedua adalah tahap penentuan keputusan pada tahap evaluasi. Dalam tahap yang kedua ini terdapat 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu proses (formatif) dan hasil (sumatif). 2.2.5.1 Proses (formatif) Fokus evaluasi tipe evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses baru dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifitasan terhadap tindakan dan harus dilakukan terus menerus sampai tujuan yang telah dilakukan tercapai. 2.2.5.2 Hasil (Sumatif) Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atas status kesehatan pada akhir tindakan keperawatan.Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan : 1. Mengumpulkan data perkembangan pasien. 2. Menafsirkan (menginteprestasikan) perkembangan pasien. 3. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. 4. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar norma yang berlaku. Seorang perawat harus mampu menafsirkan hasil evaluasi dari masalah keperawatan klien yaitu sebagai berikut : 1)



Tujuan tercapai



22



Bila klien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. 2)



Tujuan tercapai sebagian Bila klien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.



3)



Tujuan tidak tercapai Bila klien menunjukkan tidak ada perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.



23



BAB 3 TINJAUAN KASUS



Nama Mahasiswa



: Ameriano



NIM



: 2013.C.05a.0407



Ruang Praktek



: ICVCU



Tanggal Praktek



: 20 Maret 2018



Tanggal dan Jam Pengkajian



: 20 Maret 2018/ pukul 13.00 WIB



3.1



PENGKAJIAN



3.1.1 Identitas Klien Nama:



: Ny. A



Umur:



: 66 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku Bangsa



: Dayak/Indonesia



Agama:



: Islam



Pekerjaan:



: Tidak Bekerja



Pendidikan



: SD



Status Perkawinan



: Kawin



Alamat



: jln. Marang



Tgl MRS



: 18 Maret 2018



Diagnosa Medis



: Angina Pectoris



3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan 3.1.2.1 Keluhan Utama : Pasien mengatakan: P: Nyeri di dada sebelah kiri, Q: seperti di tusuk-tusuk, R: di dada bagian kiri, S: skala nyeri 6 (nyeri sedang), T: nyeri terasa hilang timbul berlangsung ± 10 menit. 3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia mengeluh nyeri dada dan sesak napas lalu pada tanggal 18 Maret 2018 pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pukul 14:13 wib pasien tiba di 23



24



IGD dengan keluhan nyeri dada seperti ditekan benda berat (+), sesak (+), baru pulang 2 hari yang lalu dari ruang sakura, mendapatkan penatalaksanaan medis NaCl 0,9% 7 lpm, inj. Ranitidin 2x10 mg melalui iv, syring pump cedocart 0,5 mg/jam melalui iv, brilinta 1-0-0 melalui oral, aspilex 50 mg 1-0-0 melalui oral, Antorvastatin 40 mg 0-0-1 melalui oral, sucralfat syirup 3x1 melalui oral, lalu pasien dianjurkan untuk rawat inap di ruang ICVCU hingga sekarang dikaji oleh mahasiswa. 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan : Dari bulan desember 2017 sudah sering sakit dan dirawat di rumah sakit sudah 6 kali, baru saja tanggal 16 Maret 2018 dirawat di ruang sakura. Pasien tidak pernah menjalani operasi. 3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya memiliki penyakit keturuna seperti penyakit diabetes mellitus. Secara spesifik hubungan anggota keluarga Ny. A dapat dilihat pada Genogram 3 (tiga) generasi di bawah ini.



66 6



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Garis Keturunan : Tinggal Serumah : Meninggal Dunia : Pasien



25



3.1.3 Pemeriksaan Fisik 3.1.3.1 Keadaan Umum Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring semi fowler atau bebas tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak rapi dan bersih, terpasang infus Nacl 0,9% 500cc/ 24 jam di lengan sebelah kanan, terpasang Oksigen nasal kanul 3 lpm, terpasang Bed Side Monitor untuk memantau tekanan darah, nadi, respirasi. 3.1.3.2 Status Mental Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah tampak meringis, bentuk badan sedang (tidak gemuk atau tidak kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif. 3.1.3.3 Tanda-tanda Vital Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 130/75 mmHg, Nadi 99 x/menit, pernapasan 22 x/menit dan suhu 36,50C. 3.1.3.4 Pernapasan (Breathing) Bentuk dada simetris, pasien tidak merokok, nyeri dada (+), tidak ada sesak napas, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan. terpasang Oksigen nasal kanul 3 Liter/menit. Keluahan Lainnya : Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding) Adanya nyeri di bagian dada kadang-kadang, dengan P: Nyeri di dada sebelah kiri, Q: seperti di tusuk-tusuk, R: di dada bagian kiri, S: skala nyeri 6 (nyeri sedang), T: nyeri terasa hilang timbul berlangsung ± 10 menit, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, dan ditemukan odema kaki, pusing (-), Ictus Cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 tunggal Lub-dub Masalah Keperawatan: Iskemia miokardium



26



3.1.3.6 Persyarafan (Brain) Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ), M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaran Ny.A compos menthis, pupil Ny.A isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif. Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I



: Olfaktorius (pasien dapat mencium bau-bauan seperti : minyak kayu putih)



Nervus Kranial II



: Optikus (Pasien dapat melihat dengan jelas orang yang disekitarnya)



Nervus Kranial III



: Okulomotoris (Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya)



Nervus Kranial IV



: Trochlearis



(Pasien



dapat



menggerakkan



bola



matanya ke atas dan ke bawah) Nervus



Kranial



V



: Trigeminus



(Pasien



dapat



mengunyah



makanan,



seperti nasi, kue, buah) Nervus Kranial VI



: Abdusen (Pasien dapat melihat ke samping)



Nervus Kranial VII



: Fasialis (Pasien dapat tersenyum)



Nervus Kranial VIII



: Verstibulocochlearis (Pasien dapat mendengar perkataan Dokter, Perawat dan keluarganya)



Nervus



Kranial



IX



: Glosofaringeus



(Pasien



dapat



membedakan



rasa



pahit, manis) Nervus Kranial X



: Vagus (Pasien dapat berbicara dengan jelas)



Nervus Kranial XI



: Asesoris (Pasien dapat mengangkat bahunya)



Nervus Kranial XII



: Hipoglosus (Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah).



Uji Koordinasi Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan tubuh Ny. A negatif. Refleks kanan dan kiri positip tidak ada yang mengalami kekakuan, uji sensasi Ny. A tidak di kaji tidak ada keluhan dan tidak ada masalah dalam pergerakan atau mental Ny. A.



27



3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) Produksi urine 150 ml/6 jam dengan 2 kali 150 cc/6 jam buang air kecil (BAK) warna urine kuning, bau urine amoniak. Eliminasi Ny. A tidak ada masalah atau lancer yang di alami Ny. A tidak ada keluahan ataupun masalah keperawatan. 3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) Mulut dan Faring Bibir tidak pucat, cukup kering. gigi sudah ada yang tanggal, lidah tidak ada lesi, mukosa baik, tonsil baik, gusi tidak temukannya peradangan ataupun pembengkakkan. Saat pengkajian pasien tidak ada BAB. Keluahan Lainnya : Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone) Pergerakan Ny. A secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Ny. A hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan. 3.1.3.11 Sistem Penginderaan 1)



Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan Ny.A baik, gerakan bola mata normal, sklera normal/putih,



konjungtiva tidak pucat, kornea bening, tidak ada keluhan dan nyeri yang di rasakan pasien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau kacamata. 2)



Hidung/Penciuman Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan maupun



kelainanan yang di alami pasien.



28



3.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas. 3.1.3.13 Sistem Reproduksi Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan, tidak ada kelainan pada sistem reproduksi. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4



Pola Fungsi Kesehatan



3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke rumah. 3.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme Tinggi badan 149 cm, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat sakit 55 kg. Diet nasi lembek, diet jantung rendah garam, tidak kesukaran menelan atau normal. Pola Makan Sehari-hari



Sesudah Sakit



Frekuensi/hari Porsi



3x sehari 1 piring makan



Nafsu makan



Baik



Sebelum Sakit 3x sehari 1 piring makan Baik



Jenis Makanan



Nasi, lauk, sayur, buah



Nasi, lauk, sayur



Jenis Minuman



Air putih



Air putih, teh



220 cc/6 jam



600cc/6 jam



Kebiasaan makan



Pagi, siang, malam



Pagi, siang, malam



Keluhan/masalah



Tidak ada



Tidak ada



Jumlah minuman/cc/24 jam



Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. A di Ruang ICVCU



3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 6-9 jam dan siang hari 1-2 jam tidak ada masalah keperawatan



29



3.1.4.4 Kognitif Pasien mengatakan: saya sering masuk rumah sakit karena penyakit yang sama, saya tau penyakit saya dan saya tidak menyalahkan siapa-siapa terhadap penyakit saya, ini semua karena saya tidak bisa menjaga kesehatan saya, sayaa ingin cepat sembuh. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran ) Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang ibu dari anaknya, harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, Peran: pasien adalah sebagai ibu untuk anaknya. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari Pasien mengatakan sebelum sakit dirumah ia hanya beristirahat dan menjaga cucu-cucunya, saat sakit hanya berbaring di atas tempat tidur dan mengobrol dengan keluarga. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada anak dan keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut. Tidak ada masalah keperawatan 3.1.4.9 Sosial-Spritual 3.1.4.10 Kemampuan berkomunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan sangat kooperatif. 3.1.4.11Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak, banjar dan indonesia. 3.1.4.12Hubungan dengan keluarga Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny. A di rawat di ICVCU terlihat keluarga selalu menjenguk dan menjaganya. 3.1.4.13 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.



30



3.1.4.14Orang berarti/terdekat Orang yang paling dekat dengan Ny. A adalah anaknya. 3.1.5.15 Kebiasaan menggunakan waktu luang Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga, menjaga cucunya dan beristirahat di rumah. 3.2 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Maret 2018 Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai normal



Glukosa puasa



125 mg/dl



65-100 mg/dl



Glukosa 2 jam pp



189 mg/dl



< 140 mg/dl



Natrium (Na)



133 mmol/L



135-148 mmol/L



Kalium (K)



4,3 mmol/L



3,5-5,3 mmol/L



Calcium (Ca)



1.11 mmol/L



0,98-1,2 mmol/L



Tabel 2.2 Data Penunjang Tn.M



Pemeriksaan EKG tanggal 20 Maret 2018 - Hasil: Gelombang Isoelektrik tinggi dilihat dari p1, p2, dan p3



1.1.7 Penatalaksanaan Medis Terapi Medis Tanggal 17 Januari 2018 -



O2 nasal kanul 3 lpm Nama Obat Terapi



Inf. NaCl 0,9 % 500 cc/24 jam



Indikasi Pengganti cairan plasma iotonik yang hilang dan pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia



Inj. Ranitidine 2x 1 Ampul Via IV



Tukak lambung dan doudenum, tukak pasca operasi, esofagitis



erosif,



refluks



esofagitis,



keadaan



hipersekresi patologis. Pengobatan jangka pendek untuk pasien yang tidak mau diberikan ranitidine oral



31



Syhiring pump cedocard 0,5 mg/jam



Obat



cedocard



atau



obat



isosorbide



dinitrate



merupakan obat anti angina yang biasa diresepkan oleh dokter untuk mengatasi gejala yang timbul pada saat terjadi serangan angina atau serangan jatung. Selain itu obat ini juga sering diresepkan pada pasien yang mengalami gagal jantung kongestif untuk mengurangi



Injeksi Lovenox 0,6 2x1



sesak



dan



gejala



lainnya.



Terapi angina yang tidak stabil dan infark miokard gelombang non-Q jika diberikan bersama dengan asetosal.



Injeksi Lavemir 0-0-8



Levemir



Flexpen



perawatan Diabetes



Injection diindikasikan tipe



2



pada



untuk orang



dewasa, Diabetes tipe 2 pada orang dewasa, Diabetes tipe 1 pada orang dewasa dan anak-anak yang berusia minimal 2 tahun dan kondisi lainnya. Brilinta 1-0-0



Diberikan bersama dengan asam asetil salisilat untuk mencegah masalah trombosis (kematian jantung, MI & stroke) pada pasien dengan sindrom koroner akut (angina yang tidak stabil, NSTEMI & STEMI) termasuk pasien yang dalam penanganan medis, dengan intervensi koroner perkutan atau by pass arteri coroner.



Aspilex 0-1-0



Untuk mengatasi trombosis atau antitrombotik. Obat ini dapat digunakan untuk pencegahan terhadap terjadinya serangan jantung, pengobatan gejala pada saat serangan jantung, dan sebagai pengobatan tambahan pada saat pasca stroke.



Atorvastatin 40 mg 0-0-1



Atorvastatin adalah obat yang digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol, dan mencegah penyakit yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler



32



(jantung). Sucraflat Syrup 3 x 15ml



Pengobatan jangka pendek pada ulkus duodenum dan gaster, gastritis kronis



Metformin 500 mg 3x1



Obat penurun gula darah bagi penderita kencing manis (diabetes). Terdapat beberapa golongan obat diabetes. Metformin termasuk dalam golongan obat yang bekerja menghambat pembentukan gula di dalam hati.



Nitrokap 2x1



Digunakan untuk membantu mengobati angina (nyeri mendadak di dada), gagal jantung dan operasi jantung.



Table 2.3 Penatalaksanaan Medis Pada Ny. A Di Ruang ICVCU



Palangka Raya, 20 Maret 2018 Mahasiswa,



Ameriano 2013.C.05a.0407



N I M .



2 0 1 0 . C . 0



33



3.2 Analisa Data Data Subyektif dan Data



Kemungkinan :



Obyektif



Penyebab



Data Subyektif : “Pasien



Kekurangan 02 pada



mengatakan



dada



saya



Jantung



terasa nyeri. Pasien mengatakan: P: Nyeri di dada sebelah kiri.



Iskemi berlangsung lama



Q: seperti di tusuk-tusuk. R: di dada bagian kiri. S: skala nyeri 6 (nyeri sedang) T:



Nyeri



terasa



hilang



timbul berlangsung ± 10 menit. Data objektif: - pasien tampak meringis - Pasien tampak lemas - Tekanan darah :130/75 mmHg, Nadi :99 x/menit, Respirasi :22 x/menit dan Suhu:36,50C. - Skala nyeri 6 (nyeri sedang) - Suara jantung normal S1S2 tunggal (lub-dub) - Hasil pemeriksaan EKG : Isoelektrik dilihat dari



Iskemia miokardium



Masalah



Iskemia miokardium



34



p11,p2, dan p3 gelombangnya tinggi dari batas normal garis isoelektrik.



3.3 1.



Prioritas Masalah Iskemia miokardium berhubungan dengan kekurangan 02 pada jantung dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri di dada sebelah kiri, seperti di tusuktusuk, di dada bagian kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri terasa hilang timbul berlangsung ± 10 menit, pasien tampak meringis, pasien tampak lemas tekanan darah :130/75 mmHg, Nadi :99 x/menit, Respirasi :22 x/menit dan Suhu:36,50C, skala nyeri 6 (nyeri sedang), suara jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), hasil pemeriksaan EKG : Isoelektrik dilihat dari p11,p2, dan p3 gelombangnya tinggi dari batas normal garis isoelektrik.



35



3.4 Intervensi Keperawatan Nama Pasien : Ny. A Ruang Rawat : ICVCU Diagnosa Keperawatan Iskemia miokardium berhubungan dengan kekurangan 02 pada jantung



Tujuan (Kriteria Hasil) Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama 1x7 jam maka diharapkan :



Intervensi 1) Observasi tanda-tanda vital pasien 2) Lakukan manajemen nyeri (latihan nafas dalam, distraksi dada



Rasional 1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital merupakan



langkah



menentukan



intervensi



awal



untuk



selanjutnya.



dan lain-lain) Pada gagal jantung biasanya didapatkan Tujuan : Rasa nyeri berkurang 3) Atur posisi pasien nadi terjadi takikardi. Menunjukan/menggunakan perilaku untuk mengurangi 4) Kolaborasi dengan tim dokter dalam 2) Untuk mengurangi nyeri dengan cara kekambuhan. pemberian terapi analgetik melakukan pengalihan nyeri Kriteria Hasil : - Klien mengatakan nyeri berkurang, - Ekspresi wajah Klien tidak tampak kesakitan. - Skala nyeri 0. - TTV dalam batas normal. TD : 120/80 mmHg S : 36,5 oC



5) Jelaskan tentang nyeri kepada pasien 3) Memberikan rasa nyaman bagi pasien dan keluarga



4) Analgetik memblok lintasan nyeri 5) Penting



agar



klien



mengetahui



penyebab dari nyeri dadanya



RR : 16x/menit N : 80x/menit 35



36



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal/



Diagnosa Keperawatan



Implementasi



Evaluasi



Jam 1. Mengobservasi tanda tanda vital pasien Selasa, 20 Maret 2018 jam 13:00wib –



Selasa, 20



Iskemia miokardium



Maret 2018



berhubungan dengan



dipantau melalui monitor



13:00-21.00



kekurangan 02 pada jantung



TD : 130/75 mmHg



WIB



21:00wib S : Pasien mengatakan : “ Nyeri dada saya sudah berkurang “



N : 99 x/m RR : 22 x/m



O:



1. 13 : 10 wib



S : 36,5oC



- Klien dapat istirahat dan tidur



2. 13 : 15 wib



Dan menanyakan kepada pasien pqrst.



- Klien melaporkan nyeri dengan



3. 13 : 20 wib



pasien mengeluh nyeri di dada sebelah



4. 13 : 25 wib



kiri, seperti di tusuk-tusuk, di dada bagian



- Hasil TTV :



5. 13 : 35wib



kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri



Pukul 16:30 Wib



terasa hilang timbul berlangsung ± 10



TD : 125/80mmHg



menit.



N : 93x/m



2. Mengajarkan



pasien



teknik



relaksasi



skala 3 (nyeri ringan)



S : 36,5oC



dengan menarik napas dalam dan distraksi



RR : 20 x/m



mendengarkan music/mengobrol dengan



- Pasien mendapat tindakan masase



keluarga



dari keluarga.



3. Mengatur



posisi



pasien



senyaman



mungkin yaitu dengan cara menaikan bad bagian



atas



36



sehingga



posisi



pasien



- Injeksi ranitidine 1 ampul 50 mg melalui intravena - Penkes nyeri (+)



37



berbaring dan semi fowler. 4. Kolaborasi dengan tim Dokter dalam pemberian terapi analgetik mendapatkan



A : Masalah Teratasi Sebagian P : Lanjutkan Intervensi: -



terapi injeksi ranitidine 1 ampul 50 mg melalui iv



vital -



5. Menjelaskan tentang nyeri kepada pasien dan keluarga



Mengobservasi Tanda-tanda



Mengtur posisi pasien senyaman mungkin



-



Kolaborasi dengan tim dokter



1. Pengertian nyeri.



dalam pemberian terapi



2. Macam-macam nyeri.



analgetik.



3. Penyebab nyeri. 4. Tujuan mengatasi nyeri. 5. Cara mengatasi nyeri.



37