Laporan Survei Budaya Keselamatan Pasien 2022 [PDF]

Citation preview

LAPORAN SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2022



TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS MENTIKAN



i



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan Kehadapan Tuhan Yang Maha Esa , yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya Kepada kita semua, sehingga Laporan Survey Budaya Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Mentikan dapat terselesaikan dengan tepat waktu. Laporan Survey Budaya Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Mentikan ini disusun dengan tujuan untuk memberikan gambaran umum budaya karyawan/staff UPT Puskesmas Mentikan dalam melaksanakan keselamatan pasien. Laporan ini berisi tentang definisi, elemen budaya keselamatan pasien, faktor-faktor yang mempengaruhi budaya keselamatan pasien serta instrumen survey budaya keselamatan pasien. Semoga laporan



ini dapat digunakan dalam proses peningkatan mutu khususnya dalam



mewujudkan keamanan pelayanan dan keselamatan



pasien di UPT Puskesmas



Mentikan.



Mojokerto, Desember 2022



Penulis



ii



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………..…………..



i



KATA PENGANTAR ……………………………………………………….……………...



ii



DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………….



iii



BAB I



PENDAHULUAN….…………………………………..………………....



1



1.1



Latar Belakang………………………………..………………….



1



1.2



Tujuan…………………………………………………………….



1



1.2.1



Tujuan Umum……………………………………………………



1



1.2.2



Tujuan Khusus…………………………………………………..



1



BAB II



HASIL DAN PEMBAHASAN.............................................................



2



BAB III



PENUTUP…………………………………………………..…………….



9



3.1



Kesimpulan………………………………………….…….….….



9



3.2



Saran……………………………………………………………..



9



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Keselamatan pasien adalah pondasi utama dalam pelayanan kesehatan di puskesmas. Sejalan dengan perkembangan sistem pelayanan puskesmas yang semakin kompleks, menciptakan pelayanan yang aman bagi pasien di puskesmas merupakan tantangan bagi setiap manajemen puskesmas. Membuat pelayanan rumah sakit menjadi lebih aman dan mempertahankan keamanan tersebut merupakan hal yang sama beratnya untuk diimplementasikan. Penyelenggaraan keselamatan pasien khususnya dalam manajemen kesalahan manusia (management of human error), dapat dikatakan mahir apabila telah dilaksanakan dengan proses belajar kolektif dari kesalahan yang telah terjadi, baik belajar dari kejadian nyaris cedera ataupun kejadian yang mengakibatkan kerugian yang sebenarnya bagi pasien. Untuk mempromosikan budaya belajar dari kesalahan, manajemen puskesmas harus dapat mengidentifikasi budaya keselamatan pasien yang komprehensif. Budaya keselamatan pasien ini terkait dengan motivasi pelaporan kejadian keselamatan pasien yang dilaksanakan dengan penuh kejujuran dan tanpa budaya menyalahkan (blame free culture). Setiap puskesmas membuat peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mengintegrasikan



semua



kegiatan



penyusunan



ukuran,



termasuk



ukuran



budaya



keselamatan pasien dan pelaporan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang berkesinambungan.



1.2



TUJUAN



1.2.1



TUJUAN UMUM Secara umum tujuan dari kegiatan ini adalah untuk mempelajari budaya keselamatan



pasien UPT Puskesmas Mentikan. 1.2.2



TUJUAN KHUSUS 1. Survey bertujuan untuk mengetahui opini staf mengenai isu keselamatan pasien,



kesalahan medis dan laporan kejadian di lingkungan puskesmas 2. Untuk mengetahui kesalahan medis di lingkungan puskesmas 3. Untuk mengetahui laporan kejadian di lingkungan puskesmas



1



BAB II HASIL DAN PEMBAHASAN Survei ini telah dilaksanakan pada bulan Desember 2022 dengan melibatkan 47 responden. Seyogyanya umpan balik hasil survey didistribusi secara luas dari manajemen puskesmas hingga ke unit pelaksana. Semakin luas penyebaran hasil survey ini semakin bermanfaat untuk keterlibatan seluruh staf puskesmas dalam meningkatkan budaya keselamatan. Yang dianalisa/ dinilai adalah Bagian A (dimensi unit kerja anda), Bagian B (dimensi kepala puskesmas anda), Bagian C (dimensi komunikasi), Bagian D (dimensi frekuensi pelaporan insiden), Bagian E (dimensi level keselamatan pasien), sedangkan Bagian F (dimensi puskesmas anda), Bagian G, Bagian H (Latar Belakang) digunakan sebagai data dari jenis latar belakang responden sebagai bahan pertimbangan. Dua Macam Penilaian Hasil Survei Bahwa hasil survey budaya keselamatan bisa diliat/ dianalisa/ dinilaia dari dua cara pandang: 1. Penilaian untuk tiap aspek/ item dari satu bagian/ dimensi 2. Penilaian untuk seluruh kelompok item/ aspek dalam satu bagian/ dimensi Bagian A (unit kerja) NO 1



ASPEK DALAM BAGIAN A Karyawan di unit kami saling



RESPON



RESPON



NETRAL



TOTAL



POSITIF



NEGATIF



45



0



2



47



37



1



9



47



42



1



4



47



46



0



1



47



22



13



12



47



RESPON



mendukung 2



Unit kami memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja



3



Bila unit kami ada pekerjaan yang harus dilakukan dalam waktu



cepat,



maka



karyawan unit kami bekerja bersama-sama sebagai tim untuk



menyelesaikan



pekerjaan tersebut 4



Petugas di unit kami saling menghargai



5



Karyawan



di



unit



kami



bekerja dengan waktu yang lebih lama dari normal untuk perawatan pasien 2



6



Unit



kami



secara



aktif



43



0



4



47



21



11



15



47



40



3



4



47



45



0



2



47



20



11



16



47



33



8



6



47



35



2



10



47



45



0



2



47



34



4



9



47



melakukan kegiatan untuk meningkatkan keselamatan pasien 7



Unit



kami



banyak



menggunakan melebihi



tenaga



normal/tambahan



untuk kegiatan pelayanan pasien 8



Karyawan unit kami sering merasa bahwa kesalahan yang



mereka



lakukan



digunakan



untuk



menyalahkan mereka 9



Di



unit



yang



kami,



kesalahan



terjadi



digunakan



untuk membuat perubahan kearah yang positif 10



Hanya



karena



kebetulan



saja bila insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit kami 11



Bila salah satu area di unit kami sangat sibuk, maka area lain dari unit kami akan membantu



12



Bila unit kami melaporkan suatu



insiden,



yang



dibicarakan



adalah



pelakunya



bukan



masalahnya 13



Sesudah



membuat



perubahan-perubahan untuk meningkatkan Keselamatan Pasien,



kita



lakukan



evaluasi



tentang



efektivitasnya 14



Kami



bekerja



dalam berusaha



seolah-olah



keadaan



“krisis”, bertindak



berlebihan dan terlalu cepat 3



15



Unit



kami



tidak



pernah



41



3



3



47



22



10



15



47



37



2



8



47



41



0



6



47



mengorbankan keselamatan pasien untuk menyelesaikan pekerjaan



yang



lebih



banyak 16



Karyawan merasa khawatir kesalahan



yang



mereka



buat akan dicatat di berkas pribadi mereka. 17



Di



unit



kami



masalah



banyak



keselamatan



pasien 18



Prosedur dan system di unit kami



sudah



baik



dalam



mencegah terjadinya error 649



846



Hasil analisa penilaian Bagian A (unit kerja): 649/846 x 100% = 76,71% Makna penilaian: a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu dipertahankan b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek yang dinilai Bagian B (Kepala Puskesmas Anda) NO 1



ASPEK DALAM BAGIAN A Kepala memberi jika



Puskesmas



kami



memberi



pujian



melihat



RESPON



NETRAL



TOTAL



POSITIF



NEGATIF



39



3



5



47



42



1



4



47



31



10



6



47



RESPON



pekerjaan



diselesaikan prosedur



RESPON



sesuai keselamatan



pasien yang berlaku 2



Kepala Puskesmas dengan serius



mempertimbangkan



masukan



staf



untuk



meningkatkan keselamatan pasien 3



Bila



beban



kepala



kerja



puskesmas



tinggi, kami



meminta kami bekerja cepat 4



meski dengan mengambil jalan pintas 4



Kepala



Puskesmas



kami



selalu



mengabaikan



masalah



Keselamatan



43



2



2



47



Pasien yang terjadi berulang kali di unit kami 155



188



Hasil analisa penilaian Bagian B (kepala puskesmas): 155/188 x 100% = 82,44% Makna penilaian: a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu dipertahankan b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek yang dinilai Bagian C (komunikasi) NO 1



ASPEK DALAM BAGIAN A Karyawan



di



mendapat



unit



kami



umpan



balik



RESPON



RESPON



NETRAL



TOTAL



POSITIF



NEGATIF



43



1



3



47



42



3



2



47



44



0



3



47



31



5



11



47



45



0



2



47



RESPON



mengenai perubahan yang dilaksanakan



atas



dasar



hasil laporan insiden 2



Karyawan



di



unit



kami



bebas berbicara jika melihat sesuatu berdampak



yang



dapat



negatif



pada



pelayanan pasien 3



Karyawan



di



unit



mendapat mengenai



kami



informasi insiden



yang



terjadi di unit ini. 4



Karyawan



di



unit



merasa



bebas



kami untuk



mempertanyakan keputusan atau tindakan yang diambil oleh atasannya 5



Di unit kami, didiskusikan cara untuk mencegah agar insiden



tidak



terulang 5



kembali 6



Karyawan di unit kami takut bertanya yang



jika



terjadi



kelihatannya



35



4



8



47



hal tidak



benar 240



282



Hasil analisa penilaian Bagian C (komunikasi): 240/282 x 100% = 85,10% Makna penilaian: a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu dipertahankan b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek yang dinilai Bagian D (frekuensi pelaporan insiden) NO



ASPEK DALAM BAGIAN A



1



Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat



diketahui



dikoreksi



RESPON



NETRAL



TOTAL



POSITIF



NEGATIF



26



6



15



47



25



9



13



47



28



7



12



47



RESPON



dan



sebelum



berdampak seberapa



RESPON



pada sering



pasien, hal



ini



dilaporkan? 2



Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak



berpotensi



mencenderai



pasien,



seberapa



hal



sering



ini



dilaporkan? 3



Bila terjadi kesalahan, yang dapat



mencederai



pasien



tetapi ternyata tidak terjadi cedera, seberapa sering hal ini dilaporkan? 79



141



Hasil analisa penilaian Bagian D (frekuensi pelaporan insiden): 79/141 x 100% = 56,02% Makna penilaian: a. Angka diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu dipertahankan



6



b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek yang dinilai Angka frekuensi pelaporan insiden masih rendah sehingga masih diperlukan perbaikan sistem agar petugas mudah dan mau dalam melakukan pelaporan insiden. Bagian E (tingkat keselamatan pasien) 



Sempurna = 2







Sangat baik = 30







Bisa diterima = 15







Jelek/ buruk = 0







Gagal = 0



Bagian F (puskesmas) NO 1



ASPEK DALAM BAGIAN A Manajemen membuat



puskesmas suasana



yang



RESPON



RESPON



NETRAL



TOTAL



POSITIF



NEGATIF



41



1



5



47



38



2



7



47



41



0



6



47



18



8



21



47



43



0



4



47



31



7



9



47



RESPON



kerja



mendukung



keselamatan pasien 2



Antar Unit di puskesmas kami



tidak



saling



berkoordinasi dengan baik 3



Terdapat kerjasama yang baik



antar



unit



dibutuhkan



yang untuk



menyelesaikan



pekerjaan



bersama 4



Masalah



sering



timbul



dalam pertukaran informasi antar unit di puskesmas 5



Tindakan puskesmas



manajemen menunjukkan



bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas utama 6



Manajemen kelihatan



puskesmas tertarik



pada



Keselamatan Pasien hanya sesudah



terjadi



KTD



(Kejadian



yang



Tidak



Diharapkan) 7



7



Manajemen kelihatan



puskesmas tertarik



44



0



3



47



pada



Keselamatan Pasien hanya sesudah



terjadi



KTD



(Kejadian



yang



Tidak



Diharapkan) 256



329



Hasil analisa penilaian Bagian F (puskesmas): 256/329 x 100% = 77,81% Makna penilaian: a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu dipertahankan b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek yang dinilai Bagian G (jumlah kejadian yang dilaporkan) 



10 laporan = 4







1-2 laporan = 21







3-5 laporan = 4







6-10 laporan = 1







Tidak ada = 17



Bagian H (latar belakang) 



Lama bekerja 3-6 bulan = 2







Lama bekerja 6 bulan – 1 tahun = 11







Lama bekerja 1-3 tahun = 8







Lama bekerja 3-5 tahun = 5







Lama bekerja >5 tahun = 21



8



BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Berdasarkan hasil survey yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Penilaian unit sebesar 76,71% 2. Penilaian kepala puskesmas sebesar 82,44% 3. Penilaian komunikasi sebesar 85,10% 4. Penilaian frekuensi pelaporan insiden sebesar 56,02% 5. Tingkat keselamatan pasien sangat baik 6. Penilaian tentang puskesmas sebesar 77,81% Sebagian besar bagian penilaian mencapai nilai diatas 75%, hanya pada bagian frekuensi pelaporan insiden yang masih cukup rendah. 3.2 SARAN Berdasarkan hasil survey yang telah dilakukan, maka dapat disarankan sebagai berikut: 1. Bagi Puskesmas Hasil survey ini memberikan gambaran level maturitas budaya keselamatan di puskesmas Mentikan yang dapat digunakan sebagai acuan dalam perbaikan dan kebijakan yang diambil untuk meningkatkan budaya keselamatan di puskesmas 2. Bagi Manajemen dan Komite Dengan hasil survey tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam perbaikan dan kebijakan yang diambil untuk meningkatkan budaya keselamatan di puskesmas.



9