Lapsus Jantung [PDF]

Citation preview

LAPSUS SMF ILMU PENYAKIT DALAM



Mitral Valve Prolapse + MR Berat + AFVR



Oleh : Agmi Eka Yanuarita, S.Ked NPM. 15710089



Dosen Pembimbing : dr. Umira, Sp. JP



KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA RSUD KABUPATEN SIDOARJO 2016



1



BAB I LAPORAN KASUS



A. Identitas Pasien Nama Tanggal Lahir Umur Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan Alamat



: Ny.N : 01/01/1984 : 32 tahun : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Renojoyo Kedung Kampil Porong



B. Anamnesis Anamnesis dilakukan terhadap pasien 1. Keluhan Utama Sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak sejak lama namun memberat sejak 1 minggu yang lalu (19 – 04 – 2016). Sesak dirasakan bila pasien berbicara terlalu banyak dan berkurang bila istirahat. Dahulunya sesak hanya dirasakan bila sedang menyapu atau mengepel. Dikatakan bahwa jika tidur harus menggunakan bantal tinggi dan lebih sering dengan posisi tidur yang sudah dilakukan sangat lama. Saat tidur pasien juga sering tiba tiba bangun saat tidur malam hari. Dada juga dirasakan nyeri seperti tertusuk pada dada kiri dan bila menarik nafas terasa nyeri, tapi nyeri tidak dirasakan menjalar ke lengan kiri ataupun leher kiri. Pasien juga mengeluh sering batuk sejak lama, sekali batuk sangat lama kurang lebih 1 jam tanpa henti, tidak dirasakan adanya dahak, adanya batuk darah disangkal oleh pasien dan lama kelamaan menjadi sesak. Selain itu dada dirasakan berdebar debar sejak lama sekitar tahun 2013. Badan sering terasa lemas dan nafsu makan dirasakan menurun sejak 1 minggu yang lalu sehingga berat badan menurun yang awalnya 51 kg menjadi 44 kg. didapatkan kaki bengkak saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit (25 – 04 – 2



2016). Pasien mengatakan pernah didiagnosa jantung bocor dan disarankan ganti katup saat tahun 2014 setelah dilakukan echocardiography lalu dirujuk ke RSUD Soetomo dan dilakukan echocardiography ulang, dan dilakukan rawat jalan control rutin lalu pasien memutuskan untuk mengikuti pengobatan tradisional selama 2 th dan mulai merasa baik lalu lupa untuk control dan mulai timbul batuk yang lama lagi dan sesak. Pasien mengatakan dahulu saat sebelum menikah sering menderita batuk pilek dan sering sesak bila terlalu capek. Saat lahir pasien mengatakan lahir secara normal dan cukup bulan. Pasien mempunyai 1 anak dan dilahirkan secara normal pula. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Dari keterangan pasien dikatakan pasien sering mengalai demam karena infeksi tenggorok atau nyeri telan. Pasien mengatakan sudah pernah masuk RSUD Sidoarjo dan RSAL dr. Ramelan dengan keluhan yang sama sebanyak 2 kali. Sudah pernah melakukan pemeriksaan rekam jantung dan echocardiography di RSUD Soetomo dan RSUD Sidoarjo. Riwayat Hipertensi, Diabetes, dan Asma disangkal oleh pasien. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien menderita penyakit dengan keluhan yang sama Ibu pasien menderita penyakit paru 5. Riwayat Pengobatan Pasien sudah meminum obat untuk jantung yang didapat saat control ke dokter spesialis jantung dan pembuluh darah 6. Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal dan jarang makn diluar rumah. C. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan fisik umum a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran : Compos mentis c. Vital Sign : 1) TD : 90/60 mmHg 2) Nadi : 105 x/mnt



3



3) RR : 28 x/mnt 4) Suhu Axilla : 37,1 ˚ C d. Kulit : Ikterus (-), Ptechiae (-), Purpura (-), Ekimosis (-) e. Kelenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran pada limfonodi leher. f. Otot : Kekuatan otot normal, artrofi (-) g. Tulang : Tidak ada deformitas. h. Status Gizi : 1) Berat badan : 41 kg 2) Tinggi badan : 150 cm 3) IMT : 13 % Kesan : Didapatkan hipotensi, takikardi, takipneu dan status gizi kurang 2. Pemeriksaan Fisik Khusus a. Kepala 1) Bentuk : Bulat 2) Rambut : Hitam, lurus 3) Mata : Konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/Reflek cahaya +/+ 4) Hidung



: Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-), Pernafasan cuping



hidung (+) 5) Telinga : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-) 6) Mulut : Sianosis (+), Bau (-) b. Leher : 1) Kelenjar limfe : Tidak



ada



pembesaran



pada limfonodi leher 2) Tiroid : Tidak ada pembesaran 3) Kaku kuduk : (-) 4) JVP : 5cm dari angulus ludovici pada sudut 30o dari posisi berbaring 5) Tidak tampak retraksi suprasternal dan kontraksi M. sternocleidomastoideus c. Thorax 1) Cor a) Inspeksi: Ictus cordis tampak Pulsasi jantung tampak



4



b) Palpasi :



Ictus cordis teraba pada ICS VI MCL



sinistra left parasternal heave (-) Pulsasi jantung teraba pada apex c) Auskultasi : Holosystolic murmur pada apex S1 frekuensi tinggi, blowing Lokalisasi : mitral Jenis murmur : murmur crescendo Penjalaran: axilla



2) Pulmo



Ins



Per



Aspectus Ventralis Bentuk dada normal



Aspectus Dorsalis Bentuk dada normal



Simetris



Simetris



Retraksi (-)



Retraksi (-)



Gerak nafas tertinggal (-) Nyeri tekan (-)



Gerak nafas tertinggal (-) Nyeri tekan (-)



Fremitus raba



Fremitus raba



N



N



N



N



N



N



N



N



N



N



N



N



5



Pal



Sonor-Redup S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



R



R



S



S S S



Sonor-Redup



R R R



R R R



S S S



6



Aus



Suara Dasar



Suara Dasar



BV



BV



BV



BV



BV



BV



BV



BV



V



V



V



V



V



V



V



V



V V



V



V



V



V V



V



V



Wheezing



Wheezing -



-



-



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



- -



-



- -



-



- -



-



Rhonki



- -



V V



-



- -



-



V



-



Rhonki



-



-



-



-



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



+



- -



- -



- -



d. Abdomen 1)Inspeksi : 2)Auskultasi :



Cekung Bising usus (+) 10x/menit



7



3)Perkusi



:



Tympani-redup, batar hepar redup 3 jari



dibawah arcus costae. 4)Palpasi : Distended Hepatomegali



(+)



3



(-),



jari



Nyeri



dibawah



tekan arcus



(-),



costae,



Splenomegali(-). e. Ekstermitas 1) Superior 2) Inferior



: Akral hangat +/+, oedem -/: Akral hangat +/+, oedem -/-



D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 26 april 2016 Jenis pemeriksaan



Hasil pemeriksaan



Nilai normal



HEMATOLOGI Hemoglobin



13,2



12-18



gr/dL



Leukosit



11,35



4.8-11.8



103/uL



Hematokrit



39,1



36-46



Trombosit



265



150-450



103/uL



Glukosa Sewaktu ELEKTROLIT



109