Lapsus THT Sinusitis Maksilaris Akut [PDF]

Citation preview

SMF / BAGIAN THT



LAPORAN KASUS



RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG



NOVEMBER 2018



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA



SINUSITIS MAXILLARY ACUTE



Disusun Oleh :



Priska Nino, S.Ked (1408010053)



Pembimbing: dr. M. A. Sri Wahyuningsih, Sp.THT-KL DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG 2018



HALAMAN PENGESAHAN



Laporan kasus ini diajukan oleh: Nama : Priska Nino, S.Ked NIM



: 1408010053



Judul : Sinusitis Maxillaris Acute Telah berhasil dibacakan dan dipertahankan di hadapan pembimbing klinik sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk mengikuti ujian komprehensif di bagian THT RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang Pembimbing Klinik dr. M. A. Sri Wahyuningsih, Sp.THT-KL



Ditetapkan di : Kupang Tanggal



: November 2018



1.………………….



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat, perlindungan, dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Sinusitis Maxillaris Acute di kepaniteraan klinik bagian ilmu THT RSUD Prof. W. Z. Johannes / Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana. Penulisan laporan kasus ini tidak lepas dari bantuan, dukungan, dan bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada: 1.



dr. M.A.Sri Wahyuningsih,Sp.THT-KL selaku kepala SMF/bagian Ilmu THT RSUD Prof. W. Z. Johannes dan selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini.



2.



Seluruh staf Instalasi Kedokteran bagian Ilmu THT RSUD Prof.W.Z. Johannes – Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.



3.



Sejawat dokter muda di bagian Ilmu THT periode 15 Oktober 2018 – 17 November 2018, serta seluruh pihak yang telah mendukung penyelesaian laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini jauh dari sempurna maka



penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga laporan kasus ini memberi manfaat bagi banyak orang.



Kupang, November 2018 Penulis



DAFTAR ISI



Halaman Judul ...............................................................................................



i



Halaman Pengesahan .....................................................................................



ii



Kata pengantar ...............................................................................................



iii



Daftar isi .........................................................................................................



iv



Bab I LAPORAN KASUS ........................................................................... .



1



1.1 Identitas pasien ................................................................................ ..........



1



1.2 Anamnesis dan pemeriksaan fisis ..............................................................



1



1.3 Usulan pemeriksaan penunjang .................................................................



3



1.4 Diagnosis ....................................................................................................



3



1.5 Tatalaksana .................................................................................................



3



1.6 Komplikasi .................................................................................................



4



Bab II PEMBAHASAN .................................................................................



5



Bab III KESIMPULAN ................................................................................



8



Daftar Pustaka ...............................................................................................



9



BAB 1 LAPORAN KASUS



1.1 Identitas Pasien : Nama



: Nn. JMC



Usia



: 18 tahun



Tanggallahir



: 15 Juli 2000



JenisKelamin



: Perempuan



Suku



: Flores



Agama



: Katolik



Status pernikahan



: Belum Menikah



Pekerjaan



: Mahasiswa



PendidikanTerakhir



: SMA



Jaminan/Asuransi



: BPJS



Alamat



: Kuanino



Nomor Rekam Medis



: 502063



Kunjungan poliklinik/Status



: Rabu, 07 November 2018 / Rawat jalan



1.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Autoanamnesis dilakukan pada Rabu, 07 November 2018: 1.2.1 Anamnesis Keluhan Utama



: Keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah



kiri sejak 3 minggu lalu.



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari Puskesmas. Pasien datang dengan keluhan utama keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah kiri sejak 3 minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan pasien juga mengaku memiliki caries pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (+), demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). BAK dan BAB normal. Aktivitas pasien sehari-hari adalah seorang mahasiswa. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit seperti pasien. Riwayat Sosial dan Kebiasaan: Pasien merupakan seorang mahasiswa yang sering beraktivitas dikampus. Riwayat Pengobatan: Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat Amoxicilin yang dibeli sendiri dari Apotik. 1.2.2 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran



: Compos mentis



Tanda vital



: HR



: 95x/menit



Respirasi



: 21x/menit



Suhu



: 36,5 0C



Kulit



:



Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)



Kepala & wajah :



Normocephal, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut



Mata



:



Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),edema palpebra (-/-)



Leher



:



Pembesaran kelenjar getah bening (-)



Status Lokalis THT a.Pemeriksaan Telinga No



Pemeriksaan Telinga



Telinga Kanan



Telinga Kiri



1



Tragus



Nyeri tekan (-), edema (-)



Nyeri tekan (-), edema (-)



2



Daun Telinga



Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (- batas normal, hematoma (), nyeri tarik aurikula (-)



3



Liang Telinga



), nyeri tarik aurikula (-)



Serumen (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-) di



sekitar



membran di



sekitar



membran



timpani, mukosa eritem (- timpani, mukosa eritem (), furunkel (-), otorhea (-) 4



Membran Timpani



), furunkel (-), otorhea (-)



Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-), perforasi cahaya pulsasi (-)



(-), (+),



refleks perforasi gambaran cahaya pulsasi (-)



(-), (+),



refleks gambaran



b. Pemeriksaan Hidung Pemeriksaan Hidung Hidung luar



Hidung Kanan



Hidung Kiri



Bentuk normal, hiperemis Bentuk normal, hiperemis (-),



nyeri



tekan



(-), (-),



deformitas (-)



nyeri



tekan



(+),



deformitas (-)



Rinosopi anterior Vestibulum nasi



Normal, ulkus (-)



Cavum nasi



Bentuk normal, mukosa Bentuk normal, mukosa warna



merah



Normal, ulkus (-)



muda, hiperemis, rhinorrhea (+)



rhinorrhea (+) Meatus nasi media



Mukosa normal, sekret (-)



Mukosa hiperemis, sekret (+)



Konka nasi inferior



Edema



(-),



hiperemis (-) Septum nasi



mukosa Edema



(+),



mukosa



hiperemis (+)



Deviasi (-), perdarahan (-), Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-), mukosa warna ulkus merah muda



hiperemis



(-),



mukosa



c. Pemeriksaan Tenggorok Bibir



Mukosa bibir basah, berwarna kehitaman



Mulut



Mukosa mulut basah, berwarna merah muda



Geligi



Caries pada gigi bagian kiri atas



Lidah



Tidak ada ulkus, pseudomembran (-)



Uvula



Bentuk normal, hiperemis (-), edema (-)



Palatum mole Faring Tonsila palatina



Fossa tonsilaris dan



Ulkus (-),hiperemis (-), edema (-) Mukosa hiperemis (+), refleks muntah (+), Kanan



Kiri



T1



T1



Hiperemis (-)



Hiperemis (-)



arkus faringeus



1.3 Usulan Pemeriksaan Penunjang 1. - Rhinoskopi 2. Foto rontgen Sinus Paranasal posisi Waters 3. CT-Scan sinus 1.4 Diagnosis 1. J 01.0 Acute Maxillary Sinusitis dentogen 1.5 Tatalaksana a. Non medikamentosa - KIE :  Hindari bahan iritan atau allergen  Mencuci hidung ketika mandi dengan air dan sabun



 Menjauhi faktor predisposisi lain  Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter dan edukasi cara menggunakan salep hidung  Hindari paparan asap rokok  Rawat atau obati gigi caries b. Medikamentosa - Ciprofloxacin 500mg 3x½ - Metronidazole 500mg 3x½ - Meloxicam 7,5mg



BAB 2 PEMBAHASAN Seorang wanita berusia 18 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah kiri sejak 3 minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan pasien juga mengaku memiliki caries pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). BAK dan BAB normal. Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat amoxicilin Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Keluarga pasien juga tidak pernah mengalami penyakit atau keluhan yang sama dengan pasien. Faktor predisposisi terjadinya sinusitis maxillaris adalah ISPA akibat virus, rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan pada kompleks ostiomeatus , infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, dan lainnya seperti kebiasaan merokok, udara dingin dan kering. Pada pasien tidak terdapat riwayat pilek yang berulang. Untuk



menegakkan



diagnosis



dari



sinusitis



diperlukan



anamnesis,



pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan tanda khasnya ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dansfenoid). Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos sinus paranasalis atau CT-Scan, CT-Scan sinus merupakan gold standar diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit hidung secara keseluruhan dan perluasannya. Pada pasien ini sudah disarankan untuk melakukan CT-Scan. Pada



pasien ini hasil datri pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal posisi waters didapatkan hasil Sinusitis frontalis sinistra dan sinusitis maxillaris sinistra. Tujuan terapi sinusitis adalah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi dan mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsipnya yaitu membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. Pada pasien ini dapat diberikan kombinasi berupa antibiotik, antiinflamasi, dekongestan, dan steroid. Komplikasi yang bisa ditemukan pada kasus sinusitis yaitu kelainan orbita yang disebabkan karena letak sinus paranasal berdekatan dengan mat yang paling sering adalah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat pembengkakan atau edema pada palpebra.



TABEL PERBANDINGAN TEORI - KASUS TEORI Anamnesis: Riwayat Alergi Bersin Berulang Hidung tersumbat Napas berbau Nyeri tekan pada hidung Lendir purulen Post nasal drip Demam Nyeri kepala Pemeriksaan fisis: Mukosa edema Hiperemis Pembengkakan dan kemerahan daerah kantus medius Karies/infeksi gigi Pemeriksaan penunjang: Foto rontgen sinus paranasal posisi waters CT-Scan Sinus Paranasal Pengobatan: Non medikamentosa: KIE Medikamentosa: Antibiotik Antiinflamasi Antihistamin Kortikosteroid



KASUS Anamnesis: Riwayat Alergi (-) Bersin Berulang (+) Hidung tersumbat (+) Napas berbau (+) Nyeri tekan pada hidung (+) Lendir purulen (+) Post nasal drip (-) Demam (-) Nyeri kepala (-) Pemeriksaan fisis: Mukosa edema (+) Hiperemis (+) Pembengkakan dan kemerahan daerah kantus medius (+) Karies/infeksi gigi (+) Pemeriksaan penunjang: Pada foto rontgen sinus paranasal ditemukan sisusitis frontalis Sinistra & sinusitis maxillaris sinistra Pengobatan: Non medikamentosa: Rhinoskopi anterior KIE Medikamentosa: Ciprofloxacin 500mg 3x½ Metronidazole 500mg 3x½ Meloxicam



BAB 3 KESIMPULAN



Telah dilaporkan seorang wanita berusia 18 tahun dengan diagnosis Sinusitis Maxillary Acute. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis didapatkan seorang wanita berusia 18 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah kiri sejak 3 minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan pasien juga mengaku memiliki caries pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). BAK dan BAB normal. Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat amoxicilin Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Keluarga pasien juga tidak pernah mengalami penyakit atau keluhan yang sama dengan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa edema (+), hiperemis (+), pembengkakan dan kemerahan daerah kantus medius (+) Karies/infeksi gigi (+). Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos sinus paranasalis atau CT-Scan. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto polos sinus paranasal. Hasil dari pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal posisi waters didapatkan hasil Sinusitis frontalis sinistra dan sinusitis maxillaris sinistra. Pasien mendapat terapi medikamentosa dan non-medikamentosa. Pasien mendapat edukasi tentang pemeriksaan lanjutan pada poli gigi akibat ditemukannya infeksi pada gigi bagian kiri. Medikamentosa yang didapat oleh pasien antara lain antibiotik, antiinflamasi, antihistamin dan steroid. Pasien mendapat ciprofloxacin, metronidazole dan meloxicam.



Pasien saat ini sedang menjalani rawat jalan di poliklinik Gigi RSUD Johannes Kupang namun hingga laporan kasus ini dibuat, pasien belum pernah kembali untuk kontrol kembali dipoli THT-KL. Komplikasi yang bisa ditemukan pada kasus sinusitis yaitu kelainan orbita yang disebabkan karena letak sinus paranasal berdekatan dengan mat yang paling sering adalah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat pembengkakan atau edema pada palpebra.



BAB 4 PENUTUP Telah dilaporkan suatu laporan kasus tentang Sinusitis maxillary acute, yang telah dibahas mengenai Sinusitis Maxillary Acute meliputi: definisi, epidemiologi, etiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis. Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan suatu pedoman dalam mengobati pasien Sinusitis maxillary acute, serta dapat menambah informasi kepada pembaca mengenai Sinusitis maxillary acute.



DAFTAR PUSTAKA 1. Soetirto I, Bashiruddin J. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FK UI: 2012. p. 195-203.