LBP Word [PDF]

Citation preview

REFERAT ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI LOW BACK PAIN



Oleh: I G A. PRADNYA GISCA PUTRI



20190420096



Pembimbing: dr. Marcus Anthonius, Sp.KFR



BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA 2020



LEMBAR PENGESAHAN REFERAT LOW BACK PAIN



Referat dengan judul Low Back Pain telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi di RSAL Dr. Ramelan Surabaya.



Surabaya, 13 Februari 2020 Pembimbing



dr. Marcus Anthonius, Sp.KFR



ii



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas berkat rahmat-Nya, penulis telah berhasil menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “Low Back Pain”. Penulisan ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk kelulusan pada program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya yang dilakukan di RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Penulisan referat ini tidak akan terwujud dengan baik tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini, terutama kepada dr. Marcus Anthonius, Sp.KFR selaku dokter pembimbing yang telah membimbing dan memberi saran pada penulisan ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak demi kesempurnaan referat ini. Penulis berharap semoga referat ini bermanfaat dan



menambah



pengetahuan



bagi



para



pembaca



serta



bagi



perkembangan ilmu kedokteran.



Surabaya, 13 Februari 2020



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................ii KATA PENGANTAR....................................................................................iii DAFTAR ISI.................................................................................................iv DAFTAR GAMBAR......................................................................................v BAB I PENDAHULUAN................................................................................6 1. 1. Latar Belakang................................................................................6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................8 Anatomi...............................................................................................8 Definisi...............................................................................................14 Etiologi...............................................................................................15 Faktor resiko......................................................................................20 Patofisologi........................................................................................22 Manifestasi Klinis...............................................................................24 Diagnosa...........................................................................................25 Tata laksana......................................................................................31 Pencegahan......................................................................................36 BAB III KESIMPULAN................................................................................38 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................39



DAFTAR GAMBAR Gambar 2. 1 Tulang vertebra.......................................................................9 Gambar 2. 2 Anterior dan Posterior Vertebra............................................10 Gambar 2. 3Vertebra Lumbalis..................................................................11 Gambar 2. 4Diskus intervertebralis............................................................11 Gambar 2. 5Ligamentum Vertebrae Lumbal.............................................12 Gambar 2. 6 Brain Spinal Cord..................................................................13 Gambar 2. 7Tes Laseque..........................................................................23 Gambar 2. 8Tes Patrick.............................................................................23 Gambar 2. 9Tes Kontra Patrick.................................................................24 Gambar 2.10Tes Bragard..........................................................................24 Gambar 2.11Femoral Nerve Stretch Test..................................................25 Gambar 2.12Tes Valsava..........................................................................25 Gambar 2.13 William’s Flexion Exercise...................................................30 Gambar 2.14 Pencegahan Low Back Pain................................................32



BAB I PENDAHULUAN



1. 1. Latar Belakang Low back pain merupakan gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu periode nyeri punggung bawah selama hidupnya tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. 1 Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta sampai lumbosakral. Nyeri bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. Low back pain (LBP) merupakan salah satu gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Gejala yang dirasakan pada penderita low back pain bermacam-macam seperti nyeri rasa terbakar, nyeri tertusuk, hingga kelemahan pada tungkai. 1 Low back pain dapat menyebabkan penderita mengalami suatu disabilitas atau keterbatasan fungsional dalam menjalani aktivitas seharihari dan banyak kehilangan jam kerja terutama dalam usia produktif. 2 Dibeberapa negara maju, low back pain merupakan penyebab terbesar hilangnya produktifitas pada pekerja. Di Amerika Serikat LBP merupakan keluhan yang sangat umum dikeluhkan 4 dari 5 orang yang merupakan salah satu penyebab dari ketidakhadiran pekerja. 1 Prevalensi LBP di Indonesia sebesar 18%. Prevalensi LBP meningkat sesuai dengan bertambahnya usia dan paling sering terjadi pada usia dekade tengah dan awal dekade empat. Penyebab LBP sebagian besar (85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasme atau keletihan otot. Penyebab lain yang serius adalah spesifik antara lain, fraktur vertebra, infeksi dan tumor.3 Low back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata.Kira-kira 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri punggung bagian bawah.Insidensi nyeri punggung bagian bawah dibeberapa negera 6



berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri punggung bagian bawah akut maupun kronik termasuk tipe benigna. Prevalensi LBP di Indonesia sebesar 18%. Prevalensi LBP meningkat sesuai dengan bertambahnya usia dan paling sering terjadi pada usia dekade tengah dan awal dekade empat. Penyebab LBP sebagian besar (85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasme atau keletihan otot. Penyakit Low Back Pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial



tetapi



teori



yang



memuaskan



tentang



patogenesis



belum



seluruhnya diketahui.25 Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar Low Back Pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapat perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis an pemeriksaan yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin. 6 Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan



saraf



spinal



pada



foramen



intervertebrale



sehingga



menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.9



7



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Tulang belakang merupakan susunan terintegrasi dari jaringan tulang, ligament, otot, saraf dan pembuluh darah yang terbentang mulai dari dasar tengkorak (basis cranii), leher, dada, pinggang bawah, hingga panggul dan tulang ekor. Tulang belakang manusia tersusun atas ruasruas tulang pendek dari atas ke bawah, diantara ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang belakang



dapat



tegak



dan



membungkuk,



disebelah



depan



dan



belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas:12 -



Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.



-



Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.



-



Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior menghadap ke



medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium. -



Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.



-



Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.



Gambar 2. 1 Vertebra Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu : -



Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada diantaranya.



-



Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus



dan



pars



artikularis,



ligamentum-ligamentum



supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.



Gambar 2. 2 Anatomi Vertebra -



Korpus Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.



-



Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.



-



Foramen vertebra Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis. Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif



dan stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :



-



ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.



-



Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.



-



Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.



-



ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi.5,6



Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,



sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil. 7,8 Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra



yang



berdekatan,



sendi



antar



arkus



vertebra,



sendi



kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus



intervertebralis



menghubungkan



korpus



vertebra



yang



berdekatan.12 Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu:  Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: -



Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)



-



Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus



-



Daerah transisi.



 Nucleus pulposus Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluhpembuluh kapiler.  Vertebral endplate Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan bawah dari diskus.



Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanyalubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus. 9 Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban. Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah : -



Ligamentum longitudinal anterior



-



Ligamentum longitudinal posterior



-



Corpus vertebrae dan periosteumnya



-



Ligamentum supraspinosum



-



Fasia dan otot



Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : -



8 pasang saraf servical.



-



5 pasang saraf thorakal.



-



5 pasang saraf lumbal.



-



5 pasang saraf sacral.



-



1 pasang saraf cogsigeal.



Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba.



Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).12 Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapatsensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.8



2.2 Definisi Low back pain adalah suatu periode nyeri di punggung bawah yang berlangsung lebih dari 24 jam, yang didahului dan diikuti oleh 1 bulan atau lebih tanpa nyeri punggung bawah. Sumber lain menyebutkan LBP adalah



nyeri dan ketidak nyamanan yang terlokalisasi di bawah sudut iga terakhir (costal margin) dan diatas lipat bokong bawah dengan atau tanpa nyeri pada daerah tungkai. Penyebab umum yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertambahnya usia yang menyebabkan intensitas berolahraga dan intensitas bergerak semakin berkurang sehingga otototot pada punggung dan perut yang berfungsi mendukung



tulang



belakang menjadi lemah. Sumber lain megatakan bahwa Low Back Pain atau Nyeri punggung bawah adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan di daerah antara vertebra torakal 12 sampai dengan bagian bawah pinggul atau lubang dubur. Yang timbul akibat adanya potensi kerusakan jaringan antara lain: dermis pambuluh darah, facia, muskulus, tendon, cartilago, tulang ligament, intra artikuler meniscus, bursa.8 2.3 Etiologi Berdasarkan etiologinya, LBP mekanik dibagi menjadi 2 kategori, yaitu : a) Mekanik Statik LBP mekanik statik terjadi apabila postur tubuh dalam keadaan posisi



statis



(duduk



atau



berdiri)



sehingga



menyebabkan



peningkatan pada sudut lumbosakral (sudut antara segmen vertebra L5 dan S1 yang sudut normalnya 30° - 40°) dan menyebabkan pergeseran titik pusat berat badan. Peningkatan sudut lumbosakral dan pergeseran titik pusat berat badan tersebut akan menyebabkan peregangan pada ligamen dan kontraksi otototot yang berusaha untuk mempertahankan postur tubuh yang normal sehingga dapat terjadi strain atau sprain pada ligamen dan otot-otot di daerah punggung bawah yang menimbulkan nyeri. b) Mekanik Dinamik LBP mekanik dinamik dapat terjadi akibat beban mekanik abnormal pada struktur jaringan (ligamen dan otot) di daerah punggung bawah saat melakukan gerakan. Beban mekanik tersebut melebihi



kapasitas fisiologik dan toleransi otot atau ligamen di daerah punggung



bawah.



Gerakan-gerakan



yang



tidak



mengikuti



mekanisme normal dapat menimbulkan LBP mekanik, seperti gerakan kombinasi (terutama fleksi dan rotasi) dan repetitif, terutama disertai dengan beban yang berat. Sedangkan jika dilihat dari segi klinisnya, LBP dibagi menjadi 4 kelompok : a. LBP oleh faktor mekanik : 1. LBP oleh mekanik akut. Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. LBP oleh mekanik akut dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal masih dapat sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.10 2. LBP oleh mekanik kronik (menahun). Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulangulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. LBP oleh mekanik



kronik



dapat



terjadi



karena



osteoarthritis,



rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.10 b. LBP oleh faktor organik : 1. LBP Osteogenik, terdiri atas :  Radang



 Trauma. Merupakan penyebab utama LBP. Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan



spasme



mengakibatkan



yang



tiba-tiba



terjadinya



pada



trauma



otot



punggung,



punggung



sehingga



menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung



dapat



sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun



pada



kasus-kasus



yang



berat



memerlukan



pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Tidak jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra lumbal. Terutama fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4-L5.  Keganasan. Dapatbersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat metastasis.5 2. LBP diskogenik. Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebralis. Bentuk dan gangguan yang sering dijumpai ialah :  Spondilosis.



Proses



degenerasi



progresif



diskus



keluarnya



nukleus



intervertebra.  Hernia



Nukleus



Pulposus.



Yaitu



pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan anulus fibrosus keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.5  Spondilitis



ankilosa.



Biasanya



dimulai



dari



sendi



sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa kaku.



Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan.5  LBP



neurogenik.



Neoplasma,



Arakhnoiditis,



Stenosis



kanal.5 Nyeri merupakan fenomena yang tidak menyenangkan yang kompleks yang terdiri dari pengalaman sensorik yang meliputi waktu, ruang, intensitas, emosi, kognisi, dan motivasi. Yang berasal jaringan yang rusak atau potensial. Dapat dialami oleh setiap individu; tidak memadai



untuk



didefinisikan,



diidentifikasi,



atau



diukur



oleh



pengamat.25 Nyeri punggung bawah/ Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, diantara sudut iga paling bawah sampai sakrum. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). LBP merupakan jenis nyeri yang sering dijumpai.4 Punggung bawah umumnya didefinisikan sebagai daerah antara bagian bawah tulang rusuk dan lipatan pantat. Beberapa orang dengan LBP non-spesifik juga Mungkin merasa nyeri pada bagian atas kaki mereka tapi nyeri punggung bawah biasanya mendominasi. Jika diklasifikasikan maka dapat dibagi sebagai :9 c. Nyeri Rujukan 1. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.5,10 2. Nyeri rujukan viserosomatis



Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.5,10 d. Nyeri Psikogenik Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Nyeri punggung bawah berdasarkan sumber: 1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebra, sendi, dan jaringan



lunaknya.



Antara



lain



spondylosis,



osteoma,



osteoporosis, dan nyeri punggung miofasial. 2. Nyeri punggung bawah Viserogenik Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal, kelainan ginekologi, dan tumor retroperitoneal. 3. Nyeri punggung bawah vaskulogenik Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya aneurisma, dan gangguan peredaran darah. 4. Nyeri punggung bawah Psikogenik Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun-tahun.5,10 International Association for the Study of Pain (IASP), 2010, mengklasifikasikan yang termasuk dalam low back pain terdiri dari :







Lumbar Spinal Pain



nyeri di daerah yang dibatasi Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.







Sacral Spinal Pain nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.







Lumbosacral Pain nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain.



2.4 Faktor resiko Faktor risiko terjadinya Low Back Pain antara lain adalah: 



Usia Usia merupakan salah satu faktor yang memperberat terjadinya Low Back Pain (LBP), sehingga penyakit ini biasanya diderita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama fungsi tulang sehingga tidak lagi elastis seperti pada waktu muda.







Indeks Masa Tubuh (IMT) Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi akan meningkat seiring bertambahnya berat badan, sehingga dapat menimbulkan terjadinya nyeri pinggang







Riwayat Cedera Punggung Sebelumnya Seseorang yang pernah mengalami cedera/trauma sebelumnya beresiko untuk mengalami LBP dikarenakan faktor kekambuhan atau karena cedera tersebut berlangsung kronis.







Pekerjaan Faktor risiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis.







Posisi Tubuh Posisi lumbar yang berisiko menyebabkan terjadinya Low Back Pain ialah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban yang berat dengan tangan yang terbentang.







Aktivitas / Olahraga Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menyebabkan nyeri pinggang. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.







Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan Low Back Painsampai umur 60 tahun. Pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya LBP.







Faktor Psikososial Berbagai faktor psikologis dan sosial dapat meningkatkan risiko LBP. Kecemasan, stress, depresi, ketidakpuasan kerja, tanggung jawab, stress di tempat kerja dapat menempatkan orang-orang pada peningkatan risiko LBP kronis.







Merokok



Kebiasaan merokok akan dapat menurunkan kapasitas paru-paru yang diakibatkan adanya kandungan karbon monoksida sehingga kemampuan untuk mengkonsumsi oksigen menurun dan sebagai akibatnya tingkat kesegaran menurun. Jika melakukan tugas yang menuntut pengerahan tenaga maka akan mudah lelah karena kandungan oksigen dalam darah rendah, pembakaran karbohidrat terhambat, terjadi penumpukan asam laktat, dan akhirnya timbul nyeri otot. 2.5 Patofisiologi Struktur-struktur jaringan yang sering terlibat dalam nyeri punggung bawah atau low back pain antara lain otot, tendon, diskus, ligamen dan sendi pada vertebra lumbal sehingga struktur tersebut sering mengalami inflamasi atau cidera pada kondisi dibawah tekanan mekanik atau gerakan. Komponen struktural vertebra sangat sensitive dan responsive terhadap stimuli nociceptive dalam hal ini nyeri seperti pada peregangan ligamen, otot, fascia atau kapsul sendi secara terus menerus yang



dipengaruhi oleh beban mekanik baik secara statis maupun dinamis. Nyeri terjadi jika saraf sensoris perifer, yang disebut nociseptor terpicu oleh rangsang mekanik kimiawi maupun thermal maka impuls nyeri akan dihantarkan ke serabut-serabut afferen cabang spinal, dari



medula



spinalis impuls diteruskan ke otak melalui traktus spinotalamikus kolateral. Selanjutnya akan memberikan respon terhadap impuls saraf tersebut. Respon tersebut berupa upaya untuk menghambat atau mensupresi nyeri dengan pengeluaran substansi peptide endogen yang mempunyai sifat analgesik yaitu endorphin. Disamping itu impuls nyeri yang mencapai medulla spinalis, akan memicu respon reflek spinal segmental yang menyebabkan spasme otot dan vasokonstriksi. Spasme otot yang terjadi disini adalah merupakan suatu mekanisme proteksi, karena adanya spasme otot akan membatasi gerakan sehingga dapat mencegah kerusakan lebih berat, namun dengan adanya spasme otot, juga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan ischemia dan sekaligus menjadi titik picu terjadinya nyeri.11 Penyebab nyeri lainnya adalah ischemia, dimana ischemia dapat menyebabkan akumulasi asam laktat dengan jumlah yang besar di dalam jaringan,



yang



terbentuk



sebagai



konsekuensi



dari



metabolisme



anaerobik. Kemungkinan juga adalah keterlibatan unsur-unsur kimiawi lainnya seperti bradykinin dan enzim proteolytic yang terbentuk di dalam jaringan karena adanya kerusakan sel. Keterlibatan ke dua enzim dan akumulasi asam laktat di dalam jaringan dapat merangsang ujung-ujung saraf nyeri (reseptor nyeri). Di samping itu, muscle spasm juga penyebab umum dari nyeri. Nyeri dapat berasal dari efek langsung dari muscle spasm yang merangsang reseptor nyeri mechanosensitive, 17 tetapi dapat juga berasal dari efek tidak langsung dari muscle spasm yang mengompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan ischemia. Hal ini akan menciptakan pelepasan substance kimiawi penyebab nyeri. Adanya spasme otot menyebabkan ketidakseimbangan otot abdominal dan paravertebrae, maka akan membatasi mobilitas lumbal terutama untuk gerakan membungkuk(fleksi) dan memutar(rotasi). Nyeri dan spasme otot



seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya untuk melakukan gerakan lumbal, selanjutnya akan menyebabkan perubahan fisiologi pada otot tersebut yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan otot, akhirnya menimbulkan gangguan aktivitas fungsionalnya.12 Penyebab Spasme atau tightness merupakan manifestasi dari reflex muscle guarding sebagai respon terhadap adanya stimulus nyeri. Muscle spasm juga dapat terjadi sebagai respon terhadap perubahan sirkulasi dan metabolik lokal yang terjadi ketika otot dalam keadaan kontraksi yang terus menerus. Nyeri juga merupakan hasil dari adanya perubahan lingkungan sirkulasi dan metabolik.13 Pada kondisi low back pain, jaringan lunak yang sering mengalami muscle spasm adalah otot paravertebralis lumbal. Nyeri yang berasal dari mechanical spine disebabkan oleh deformasi mekanikal dari jaringan yang terganggu secara struktural, di mana sebagian besar disfungsi terjadi pada komponen artikular tetapi keterlibatan struktur kontraktil tidak dapat diabaikan.



Keadaan



tension(spasme/tightness),



ini



akan



scarring,



menyebabkan adherence



muscle



(perlengketan),



pemendekan adaptif atau kontraktur otot, atau perbaikan yang tidak sempurna.13 2.6 Manifestasi Klinis Penderita LBP memiliki keluhan yang beragam tergantung dari patofisiologi,



perubahan



kimia



atau



biomekanik



dalam



diskus



intervertebralis, dan umumnya mereka mengalami nyeri. Nyeri miofasial khas ditandai dengan nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang bersangkutan (trigger points), kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion) dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri sendiri sering hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan.10 Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :



A. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik : 1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis. 2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik. 3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik. B. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis .  Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri.  Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks. C. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum : 



Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor.







Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif.







Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal.







Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang.14



2.7 Diagnosa Pendekatan diagnosis dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. A. Anamnesis Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali dengan kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dengan sikap tubuh yang salah dan berulangkali, kegiatan fisik atau



olahraga yang tidak biasa. Sifat nyeri yang tajam, menusuk dan berdenyut, seringkali bersumber dari sendi, tulang dan ligamen. Sedangkan rasa pegal, biasanya berasal dari otot. Nyeri yang disertai dengan penjalaran ke arah tungkai menunjukkan adanya keterlibatan radiks saraf. Sedangkan nyeri yang berpindah-pindah dan tidak wajar, sangat mungkin merupakan nyeri psikogenik. Harus pula diperhatikan adanya gangguan miksi dan defekasi untuk mengetahui gangguan pada radiks saraf. Hal lain yang perlu diketahui adalah adanya demam selama beberapa waktu terakhir untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi, misalnya spondilitis. Riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pekerjaan harus diketahui untuk mempertajam penegakan diagnosis.16,17 B. Pemeriksaan fisik : 1. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kifosis,



gibus,



deformitas,



ada



tidak



jalur



spasme



otot



paravertebral.15 2. Palpasi Palpasi sepanjang kolumna vertebralis ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot paravertebral.15 3. Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 15 4. Pemeriksaan Motorik Apakah



ada



kelumpuhan,



atrofi



fasikulasi.



kelumpuhan segmen mana yang terganggu.15 C. Tes-tes Provokasi: 1. Tes Laseque



Jika



ada



Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadiscus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.16



Gambar 2.7 Tes Laseque16 2. Tes Patrick Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah itu dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki. 17



Gambar 2.8 Tes Patrick



17



3. Tes Kontra Patrick Tes kontra Patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan melakukan tes Patrick akan tetapi kaki dirotasi



kedalam



(internal).



Tangan



pemeriksa



memegang



pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.18



28



Gambar 2.9 Tes Kontra Patrick.18 4. Tes Bragard Modifikasi yang lebih sensitif dari tes Laseque. Caranya sama seperti tes Laseque dengan ditambah dorso fleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.19



Gambar 2.10 Tes Bragard.19 5. Tes Sicard Sama seperti tes Laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.19 6. Femoral Nerve Stretch Test (FNST) Tes ini bertujuan untuk menilai iritasi pada saraf femoralis (dibentuk oleh radiks L2, L3, dan L4) dengan cara pasien berbaring miring pada sisi yang tidak sakit dengan sendi paha dan sendi lutut yang sakit sedikit fleksi, pinggang dan punggung lurus dan kepala difleksikan. Secara perlahan-lahan fleksi lutut ditambah dan sendi paha diekstensikan. Tes positif bila terasa nyeri yang menjalar sepanjang permukaan paha bagian anterior. 20



29



Gambar 2.11. Femoral Nerve Stretch Test (FNST).20 7. Tes Valsava Tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian dinilai apakah ada nyeri atau tidak. 21



Gambar 2.12. Tes Valsava.21 D. PemeriksaanPenunjang Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low back pain. 1. Foto polos Pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah, dianjurkan berdiri saat pemeriksaan dilakukan dengan posisi antero posterior, lateral dan oblique. Gambaran radiologis yang sering terlihat normal atau



kadang-kadang



dijumpai



penyempitan



ruang



diskus



intervertebral, osteofit pada sendi facet, penumpukan kalsium pada vertebra, pergeseran korpus vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot para vertebral. 2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI digunakan untuk melihat defek intra dan ekstradural serta melihat jaringan lunak. Pada pemeriksaan dengan MRI bertujuan untuk melihat vertebra dan level neurologis yang belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau jaringan lunak, menentukan kemungkinan herniasi diskus pada kasus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.



3. CT-Mielografi CT-mielografi merupakan alat diagnostik yang sangat berharga untuk diagnosis LBP untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adanya sekuester diskus yang lepas dan mengeksklusi suatu tumor.10,15,22 2.8 Tata laksana Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Tujuan penatalaksanaan LBP pada prinsipnya adalah untuk menghilangkan nyeri,mengembalikan aktivitas dan gerakan pada fungsi sebelumnya dan mencegah untuk kambuh. A. Bed Rest Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP. B. Medikamentosa Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,



antidepresan



trisiklik



(secara



sentral)



misalnya



aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid. 



Salisilat Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Contohnya aspirin. -



Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari



-



Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari.



-



Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif.







Paracetamol Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi 17.  Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari







Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis



piogenik,



nukleolisis



misalnya



khimopapain,



kolangenase (untuk HNP). C. Fisioterapi  Biasanya



dalam



bentuk



diatermi



(pemanasan



dengan



jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.  Bentuk paling umum terapi fisik meliputi: 1. Terapi Fisik Pasif (Modalitas) Meliputi alat yang diberikan kepada pasien, seperti penggunaan pemanas, ice pack, dan stimulasi elektrik. Sebagai contoh: heating pad dapat digunakan untuk menghangatkan otot sebelum melakukan latihan atau peregangan, dan ice pack dapat digunakan setelah meringankan otot dan jaringan lunak. Terapi fisik pasif meliputi:  Terapi panas dan dingin Pemanas dan es adalah modalitas yang paling umum dan mudah tersedia. Setiap tipe terapi membantu mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasa nyerinya semakin ringan dengan terapi panas dengan heat pack dan lainnya dengan terapi dingin dengan pijat es. Biasanya terapi diakukan 10-20 menit sekali tiap 2 jam, dan lebih berguna pada fase awal episode nyeri.  Elektrostimulus



o Acupunture Menggunakan



jarum



untuk



memproduksi



rangsangan yang ringan. o Ultrasound Adalah



bentuk



menggunakan



pemanasan



gelombang



suara



dalam ke



kulit



yang dan



penetrasi ke jaringan lunak. Berguna meringankan nyeri episode akut dan meningkatkan penyembuhan jaringan. o Radiofrequency Lesioning Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf : 



Spinal endoscopy Dengan



memasukkan



endoskopi



pada



kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar. 



Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)







Elektro thermal disc decompresion.







Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). Sebuah unit Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator, menggunakan stimulasi elektrik untuk



memodulasi



sensasi



Low



Back



Paindengan mengutamakan sinyal nyeri yang dikirim ke otak.  Traction Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot.  Pemijatan atau massage Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan melancarka peredaran darah. 2. Terapi fisik aktif



Fokus pada latihan dan peregangan spesifik. Untuk terapi LBP tersering, terapi fisik aktif adalah fokus program terapi fisik. Terapi fisik aktif meliputi: - William Flexion Exercise William Flexion Exercise banyak ditujukan pada pasien-pasien kronik LBP dengan kondisi degenerasi corpus vertebra sampai pada degenerasi diskus. Program latihan ini telah berkembang dan banyak ditujukan pd lakilaki dibawah usia 50-an & wanita dibawah usia 40-an yang mengalami lordosis lumbal yang berlebihan, penurunan space diskus antara segmen lumbal & gejala-gejala kronik LBP. William flexion exercise telah menjadi dasar dalam manajemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta degenerasi corpus dan diskus . Tujuan dari William Flexion Exercise adalah untuk mengurangi nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk menigkatkan fleksibilitas atau elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower back (sacrospinalis), serta untuk mengembalikan /atau menyempurnakan keseimbangan kerja antara group otot



postural



fleksor



&



ekstensor.



Selain



itu



juga



meningkatkan kekuatan otot abdominal dan lumbosacral serta mengulur back ekstensor. Indikasi



dari



William



Flexion



Exercise



adalah



spondylosis, spondyloarthrosis, dan disfungsi sendi facet yang menyebabkan nyeri pinggang bawah. Kontraindikasi dari William Flexion Exercise adalah gangguan pada



diskus seperti disc. bulging, herniasi diskus, atau protrusi diskus.



Gambar 2. 13 William’sFlexion Exercise D. Terapi Operatif Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia.  Foraminotomy : Merupakan operasi untuk memindahkan atau membersihkan atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana serabut saraf keluar dari kanalis spinalis. Bagian kecil dari tulang sepanjang serabut saraf dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut saraf.  Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi energi panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau kerusakan diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui kateter ke dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih dari 20 menit. E. Rehabilitasi Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat



segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan



kegiatan



komplikasi



yang



sehari-hari.



membahayakan



Agar



penderita



penderita,



tidak



misalnya



mengalami pneumonia,



osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya. 23,24 2.9 Pencegahan Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah dengan olahraga secara teratur. Latihan aerobic dan olahraga untuk meregangkan dan mengencangkan otot sangat membantu. Aerobik, berenang,



dan



berjalan,



memperbaiki



kebugaran



tubuh



secara



menyeluruh dan juga memperkuat otot-otot. Latihan tertentu dapat meregangkan dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang, latihan peregangan dapat menambah nyeri punggung, untuk itu latihan perlu



dilakukan



secara



hati-hati.



Secara



umum,



olahraga



yang



menimbulkan atau menambah nyeri harus dihentikan. 2.10 Edukasi  Waktu berdiri -



Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode duduk sebentar.



-



Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi menekuk lutut terlebih dahulu.



-



Waktu berjalan, berjalan dengan posisi tegak rileks dan jangan tergesa-gesa



 Waktu duduk 



Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, kaki dapat sepenuhnya merapat ke lantai.







Bila



duduk



seluruh



bersandar pada kursi.  Waktu tidur



punggung



menempel



atau



-



Tidur dengan punggung mendatar, alas tidur sebaiknya yang keras



 Waktu bangun tidur Saat akan bangun tidur dengan cara melipat kedua kaki terlebih dahulu, kemudian badan dimiringkan dan kedua kak terlebih dahulu turun dari tempat tidur kemudian diikuti badan.



Gambar 2. 14Pencegahan Low Back Pain



BAB III KESIMPULA N Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang sering dijumpai. LBP adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Etiologi Low Back Painbermacam-macam, yang paling banyak adalah penyebab sistem neuromuskuloskeletal. Disamping itu, LBP dapat merupakan nyeri alih dari gangguan sistem gastrointestinal, system genitourinaria atau sistem kardiovaskuler. Faktor resiko yang dapat mempengaruhi Low back pain bias dilihat dengan adanya “Red Flags” untuk low back pain akut dan “yellow Flags” untuk low back pain kronis. Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Tujuan penatalaksanaan LBP pada prinsipnya adalah untuk menghilangkan nyeri,mengembalikan aktivitas dan gerakan pada fungsi sebelumnya dan mencegah untuk kambuh, meliputi : 



Terapi medikamentosa







Terapi Fisik







Terapi Operatif







Rehabilitasi



DAFTAR PUSTAKA 1. Sarwili I. Hubungan beban kerja perawat terhadap angka kejadian LBP (Low Back Pain). [Journal] 2015 ;5:25-33. 2. Kalangi P, Angliadi E, Gessal J. Perbandingan Kecepatan Berjalan pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Mekanik Subakut dan Kronik Menggunakan Timed Up And Go Test. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: FKUNSRAT. 2015; (3):143-9. 3. Patrianingrum, M., Oktaliansah, E. & Surahman, E., 2015. Prevalensi dan Faktor Risiko Nyeri Punggung Bawah di Lingkungan Kerja Anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif, 3(1), pp.47–56. 4. Hansen,



Tj.,



2014.



Netter’s



Clinical



Anatomy



3rd



Edition,



Philadelphia: Elsevier. 5. Angliadi L.S, Sengkey L, Gessal J, Mogi Th. I. Low Back Pain. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: FKUNSRAT. 2006:7990. 6. Kapanji, L.A., 1990. The Physiology of Joint volume 3., USA: Churchill Livingstone. 7. Susilowati, dkk, 1993; Anatomi, Bagian Pertama, Pendidikan Ahli Madya Fisioterapi Surakarta, Surakarta. 8. Priyambodo, Hanung. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain Miogenik di RSUD Boyolali. Program Studi Fisioterapi. Surakarta : Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2008 : 6. 9. Awaji, M., 2016. Epidemiology of Low Back Pain in Saudi Arabia. Journal of Advances in Medical and Pharmaceutical Sciences, 6(4), pp.1–9. 10. Elsya Adetia. Low Back Pain ec Mekanik Kronik.[Jurnal]Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2015. 11. Meliala L,Pinzon R, Patofisiologi dan Penatalaksanaan nyeri punggung bawah, Dalam: Meliala L, Rusdi I, Gofir A, editor. Pain



Symposium: Towards Mechanism Based Treatment, Jogjakarta, Hal. 109-116. 2004. 12. Guyton, A. C, 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi 11, Alih Bahasa Ken A. Tengadi. EGC. Jakarta. 13. Kisner, C dan Colby L. A. 2007. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company. PP: 2 14. Kuntono, 2007. Intervensi Elektroterapi Pada Kondisi Nyeri Muskuloskeletal.Surakarta : IFI Cabang Surakarta. 15. Huldani. Referat Nyeri Punggung. FK Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin. 2012:19-24. 16. Miguel AJ. Dor lombar – como previnir. Diakses tanggal 30 April 2018. Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinalde-lasegue 17. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tangggal 30



April



2018.



Diunduh



dari:



http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-management-ofhip-oa 18. Bahar



A,



Wuysang



D.



Pemeriksaan



Neurologi



Lainnya.



Departement Neurologi Unhas. 2015: 23. 19. Anonim. Test bragard. Diakses tanggal tanggal 30 April 2018. Diunduh dari : http://dottoraus.com/2009/07/test-di-bragard.html 20. The Thoracolumbar Spine. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari: https://musculoskeletalkey.com/the-thoracolumbar-spine/ 21. Advanced Assesment Of Lower Extremity Injuries. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari:https://www.slideshare.net/JLS10/kin19ach1-lumbar-thoracic-evaluation 22. Yasin M, Komang A, Sustini, Andreani S, Fatchur Rochman F. Hubunganantara Karakteristik, Antropometrik, Kebiasaan, Status Psikososial, dan Gambaran Radiografis Responden dengan Kejadian Spondylogenic Low Back Pain. Diakses tanggal tanggal 1 Mei : %



2018.



Diunduh



dari



http://journal.unair.ac.id/downloadfullpapersHubungan%20antara



20Karakteristik.pdf. 23. Soeroso J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. In : Workshop Physical Diagnosis and Treatment Option Of Low Back Pain. Kalim H, Handono S, Suryana P, editors. Surabaya, 2011. 4. 24. Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Denpasar, 2010. 25. PERDOSSI. Konsensus Nasional 1 Kelompok Studi Nyeri. Surabaya: Airlangga University Press; 2011: 29-33. Diakses tanggal



26



Januari



2020.



Diunduh



dari



http://www.yankes.kemkes.go.id/read-low-back-pain-lbp-5012.html



: