14 0 138 KB
No. RM : Nama : Tanggal Lahir :
P1
P2
P3
ALERGI :
INFEKSI / NON - INFEKSI LEMBAR OBSERVASI IGD
Diagnosis Kerja :
Anamnesis :
Rencana Terapi IGD:
Pemeriksaan Fisik :
Lab Penunjang : Rencana Diet: Tgl
Jam
GCS
Tekanan Darah
Nadi
RR
Temp
SpO2
Tindakan IGD
LEMBAR TRANSFER PASIEN
Tgl Masuk :
jam:
WIB
Tgl Pindah:
Jam:
WIB
Ruang Rawat Asal :
DPJP :
DPJP Lain (Raber/Konsul):
Ruang Rawat Selanjutnya : Diagnosis : 1. 2. 3. 4. 5. Dst. Keluhan Sebelum Pindah :
Kondisi Sebelum Pemindahan : Kondisi Umum: GCS: Kesadaran: Tekanan Darah: Nadi: Laju Nafas: Temperatur: SpO2 :
Kondisi Saat diterima: Kondisi Umum: GCS: Kesadaran: Tekanan Darah: Nadi: Laju Nafas: Temperatur: SpO2 :
Pengkajian Nyeri : Ada/ Tidak VAS : Resiko Jatuh : Ada / Tidak Alergi : -Khusus Pasien Operasi : Makan/minum terakhir : Informed consent Pembedahan : sudah / Belum Penandaan Lokasi Operasi : Sudah . Belum Tindakan Medis Terpasang: o IV line Nomor Terpasang Tgl : Jam: o Folley Kateter Nomor Terpasang Tgl : Jam: o NGT Nomor : Terpasang Tgl : Jam: o Alat Lain : Terpasang Tgl : Jam:
Pengkajian Nyeri : Ada/ Tidak Resiko Jatuh : Ada / Tidak Alergi :
VAS :
Tranprotasi: Korsi Roda Brankart Jalan Lainnya ……….
o o o o
Gelang Identitas : Terpasang / Tidak di……
Pasien/ keluarga mengetahui diagnosis dan alas an dipindah ke ruangan : Ya / Tidak Apabila pemberi persetujuan keluarga, lengkapi data berikut : Nama: Hub. Keluarga: Umur: Lk/Pr No. Telp : Tanda Tangan
(
)
Seluruh proses pemindahan pasien telah selesai dan dilakukan sesuai standart prosedur operasional yang diterapkan Tgl : Jam : Petugas Yang Mengirim :
Probolinggo,……../…./…. Dokter yang memberikan Instruksi Pemindahan:
( ) Petugas yang Menerima:
(
(
)
)