Lembar PAGT Dan Format Laporan Kasus [PDF]

Citation preview

Lembar NCP/PAGT FORMULIR ASUHAN GIZI No RM Nama Alamat



: : :



L/P Agama : Umur/Tgl Lahir : Pekerjaan :



/



FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal Pengamatan : Diagnosa Medis : ASSESMEN GIZI Antropometri Kode IDNT



Kesimpulan: Biokimia Kode IDNT



Data Lab



Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)



Kesimpulan: Klinik/Fisik Kode Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal) IDNT Kesimpulan: Riwayat Gizi Alergi Makanan/Pantangan Makan Ya Tidak Telur Susu sapi dan olahannya Kacang kedelai/tanah Gluten/gandum Udang Ikan Lain-lain…………………………………………………………………………………………… Riwayat Makan Kode 1. Riwayat Makan Dahulu (sesuaikan dengan skenario kasus) IDNT a. Data Kuantitatif Tabel Hasil SQ-FFQ Zat Gizi



Hasil SQFFQ



Kebutuhan



Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) Bila diperukan dapat ditambah cairan/ zat gizi mikro… Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :



% Asupan



Intepretasi



b. Data Kualitatif → berisi pola makan, kebiasaan makan dst.



2.



Riwayat Makan Sekarang (sesuaikan dengan skenario kasus) Tabel Hasil 24-h Recall Zat Gizi



Hasil 24-h Recall



Kebutuhan



% Asupan



Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) 3. Kesimpulan: Riwayat Personal Kode IDNT



Kesimpulan:



DIAGNOSIS GIZI Kode IDNT untuk Problem (Penulisan dengan P-E-S)



INTERVENSI GIZI Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan ND. E/C RC a) Tujuan Intervensi b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral) 1) Tujuan Diet 2) Prinsip Diet 3) Syarat Diet 4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi 5) Preskripsi Diet Jenis Diet : Bentuk Makanan : Makanan Biasa/ Lunak/ Saring/ Cair Rute Pemberian : Oral/ Tube/ Infus-Parenteral Frekuensi Pemberian: c) E/C- Edukasi Gizi/Konseling Gizi 1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi



2) Materi 3) Media



Intepretasi



4) Sasaran d) RC



Parameter Antropometri Kode IDNT… Parameter … Biokimia Kode IDNT… Parameter … Fisik dan Klinis Kode IDNT… Parameter … Asupan Zat Gizi Kode IDNT… Parameter …



Edukasi/Konseling Kode IDNT… Parameter …



MONITORING EVALUSI GIZI Target



Waktu Pelaksanaan



FORMAT LAPORAN STUDI KASUS



ASUHAN GIZI PADA PASIEN di Ruang/ Bangsal



Oleh : ______________________(NIM : ________________)



JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 20..(tahun)



Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Bab I. Skrining Gizi Bab II. Proses Asuhan Gizi Terstandar A. ASESMEN GIZI 1. Riwayat Personal Pasien (CH) Data Client History (CH) Contoh : Umur



Kesimpulan



Kode



Hasil



:



2. Antropometri (AD) Data Antropometri (AD)



Standar Pembanding



Kode



Hasil



Kode



Hasil



Standar Pembanding



Kode



Hasil



Standar Pembanding



Contoh : Berat Badan



Kesimpulan



:



3. Biokimia (BD) Data Biokima (BD)



Kesimpulan



:



4. Data Klinis (PD) Data klinis (PD)



Kesimpulan 5. Dietary (FH)



:



Data Dietary (FH)



Kode



Hasil



Standar Pembanding



Kesimpulan 6. Interaksi Obat dan Makanan No.



Nama Obat/Infus



Kegunaan, Efek Samping dan Interaksi dengan Makanan



Pembahasan (maksimal 2 halaman) Integrasi Data B.



DIAGNOSIS GIZI PROBLEM



ETIOLOGI



SIGN / SYMPTOMS



dengan kode (NI, NB, NC) ……berkaitan dengan ……. ditandai oleh …….



C. INTERVENSI GIZI 1. Perencanaan Intervensi dan Monitoring a. Tujuan Intervensi b. Rencana Intervensi Diet 1) Tujuan Diet 2) Prinsip Diet 3) Syarat Diet 4) Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi 5) Preskripsi Diet/ Pemesanan Diet c. Rencana Intervensi Edukasi/ Konseling Gizi 1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi 2) Sasaran 3) Waktu dan tempat pelaksanaan 4) Media (sebutkan media dan judul yang digunakan) 5) Materi d. Koordinasi/ Kolaborasi Asuhan Gizi No. Tenaga Kesehatan yang akan diajak Bentuk Kolaborasi koordinasi/ kolaborasi



e. Rencana Monitoring dan Evaluasi Parameter



Target



Antropometri Contoh: AD-1.1 Komposisi Tubuh (Berat Badan) Biokimia Contoh: BD-1.11 Profil Protein (Albumin) Fisik dan Klinis Contoh: PD-1.1 Pemeriksaan Fisik/ Klinis (Suhu) Asupan Zat Gizi Contoh : FH-1.1.1.1 Asupan energi Edukasi/Konseling Contoh : FH-4.1 Pengetahuan dan Keterampilan terkait Makanan dan Gizi 2. Implementasi a. Diet Kajian Rekomendasi Jenis Diet : Bantuk Makanan :



Energi (kal)



Cara Pemberian :



Protein (gr)



Lemak (gr)



KH (gr)



Rekomendasi Infus Diet RS % Asupan Implementasi Diet RS (sesuaikan dengan skenario kasus)



Standar Diet RS



Rekomendasi Standar Diet (Kebutuhan)



Makan Pagi Selingan Pagi Makan Siang Selingan Siang Makan Malam Pemesanan Diet : b. Edukasi/ Konseling Leaflet/modul, dll *(cukup dituliskan terlampir dan dilampirkan dalam laporan) c. Koordinasi Asuhan Gizi d. Pembahasan Intervensi : (menjelaskan secara singkat Implementasi yang dilakukan maksimal 1 halaman)



D. MONITORING EVALUASI GIZI Ha ri



Antropometri



Biokimia



Fisik dan Klinis



Asupan Zat Gizi



Edukasi/ Konseling



Target



Evaluasi Target



1 2 Pembahasan monitoring dan evaluasi. Maksimal 1 halaman



Bab III . Kesimpulan



Daftar Pustaka (menggunakan sistem penulisan Harvard Style) Lampiran (berisi form asuhan gizi rumah sakit, form skrining, analisis zat gizi hasil anamnesis atau rekomendasi, media edukasi, serta data lain yang diperlukan)



Keterangan : Ditulis dengan font Times New Roman ukuran 11 spasi 1,5. Tabel spasi 1



Rencana Tindak Lanjut